作者 | 周雨晴，蘇姝
單位 | 吉林省一汽總醫院
日常工作中，對於血常規檢驗結果的審核，不可或缺的是對散點圖的關注。典型的血液病通過散點圖的分布情況可以很容易篩查出來。而對於不典型的散點圖則需仔細觀察，通過與正常散點圖的對比尋找蛛絲馬跡，推斷出導致這種異常的原因，並積極與臨床溝通，為進一步的檢查和診斷提供可靠方向。
早上到崗照例做住院標本，一例結果引起了我的注意，該患者散點圖淋巴細胞與單核細胞區域出現異常（圖1）。相較於正常散點圖（圖2），該患者單核區域的細胞群看似「移動」到了淋巴細胞上方，且向上延伸較多，結合散點圖原理考慮該群細胞趨向於「幼稚」?還是異型淋巴細胞?總之，觸犯了複檢規則需推片複查。
圖1 異常散點圖
圖2 正常散點圖
等待推片結果的同時，分析血常規特點：三系減低，粒細胞比例減低，淋巴細胞與單核細胞比例增高，儀器報警提示「異常淋巴細胞/原始細胞？」（圖3）。查找病史，患者女，70歲，因乏力、皮膚瘀斑起病，就診於我院中醫科。看到「因皮膚瘀斑起病」，加重了心中的疑惑。
圖3 血常規結果
推片結果如圖所示（圖4），結果顯示有26%的原始細胞。排除異型淋巴細胞，報告提示「原始細胞增多，建議骨穿」，並電話與臨床醫生溝通。
圖4 流水線推片示圖
後該患者轉至血液腫瘤科室，行骨髓穿刺，骨髓報告與活檢報告均提示急性白血病（圖5、6）。可惜的是患者及家屬拒絕配合進一步流式細胞學等檢查明確原始細胞分型。
圖5 骨髓塗片報告
圖6 骨髓活檢報告
這日碰到兒科標本一份，血常規報告如圖所示。觀看散點圖，會發現同樣是淋巴細胞與單核細胞區域出現異常（圖7）。與案例1不同的是，該兩群細胞界線不易區分，看似「一群細胞」。儀器報警提示「異常淋巴細胞/原始細胞？」老規矩，推片複檢。
圖7 血常規及散點圖
流水線推片結果提示異型淋巴細胞增多（圖8），報告備註可見17%的異型淋巴細胞，建議臨床檢測eb病毒。後該患者行eb病毒dna檢測，結果為陽性（圖9）。
圖8 流水線推片示圖
圖9 eb病毒dna檢測報告
夜班再次碰到兒科標本一份，初看血常規報告並無明顯異常，血象特點傾向於病毒感染。但觀查散點圖，與案例2頗為相似，同樣是淋巴細胞與單核細胞區域出現異常，且看似「一群細胞」（圖10）。儀器報警亦提示「異常淋巴細胞/原始細胞？」不猶豫，推片複檢！
圖10 血常規及散點圖
期間致電臨床醫生詢問具體癥狀。患兒女，2歲，間斷髮熱2天，咳嗽2天，熱峰39.7℃，口服退熱葯體溫可降至正常。究竟是病毒感染還是其它？觀察鏡下，揭曉謎底（圖11）。
圖11 顯微鏡示圖
鏡下形態不算友好，最終備註可見一類異常細胞佔17%，疑似原始細胞，建議骨髓穿刺。後該患兒轉至血液腫瘤科室，骨髓報告結果提示急性淋巴細胞白血病（圖12）。
圖12 骨髓塗片報告
由於對上述案例散點圖印象深刻，所以在工作中會特別注意這種淋巴與單核不易分開的散點圖。這不，又一次夜班碰到這樣一例散點圖。該患者白細胞增高，同樣淋巴細胞與單核細胞區域出現異常，看似「一群細胞」（圖13）。
圖13 血常規及散點圖
但值得一提的是，患者平均紅細胞血紅蛋白濃度（mchc）升高。這又引起了我的疑問，一般mchc升高最常見於紅細胞冷凝集與脂血，還可見於黃疸、離子紊亂、溶血、高白細胞等。於是趕緊打開系統查看，臨床初步診斷「急性胰腺炎」，原來如此！血常規低速離心後觀察血漿（圖14），血漿呈現奶白色，高度懷疑導致散點圖出現這種分布特點的原因是乳糜微粒。
圖14 離心後的血常規
於是筆者嘗試了血漿置換：血常規管低速離心5分鐘，吸出血漿層，再吸取等量的生理鹽水加入血常規管中，輕輕混勻再次離心，如此重複兩次，上機檢測。校正結果顯示mchc恢復正常參考範圍內，並且出現令人意外的結果——散點圖中淋巴細胞群與單核細胞群呈現分開的趨勢，不再「看似一體」（圖15）。
圖15 血漿置換後的散點圖
又是一個不按套路出現的散點圖（圖16）。從散點圖中可見，單核細胞群幾乎不可見，血常規結果也顯示單核細胞僅佔0.3%。
圖16 血常規及散點圖
疑問：是真的沒有單核細胞？還是單核細胞與淋巴細胞受干擾又未分開？
再看血常規結果，rbc、hb、hct三者出現比例不符合現象，未遵守紅細胞的「三三原則」：即常規狀態下rbc計數×3=hb（g/dl）×3=hct(%)。並且mch、mchc均增高。紅細胞冷凝集？乳糜血？
查看病史，患者男，26歲，因無明顯誘因持續性上腹部脹痛就診，結合相關檢查以「急性胰腺炎」收至普外科。看到這兒，答案呼之欲出。再次血漿置換，結果如下（圖17）。同樣可見散點圖中淋巴細胞群與單核細胞群呈現分開樣，單核細胞比例由0.3%變為5.3%。
圖17 血漿置換後的血常規及散點圖
無獨有偶，該患者散點圖分布特點與血常規結果異常點與上一案例如出一轍（圖18）。患者男，35歲，因意識不清、躺倒在地就診，急診行頭ct檢查後以「腦血管病」收入神經內科。血常規行血漿置換後，淋巴細胞群與單核細胞群再次分開，單核細胞比例由0.7%變為3.9%。
圖18 血漿置換前後的血常規及散點圖
如果兩個案例不能說明什麼，那麼就三個。急診患者，以持續性上腹部疼痛就診，初步診「斷急性胰腺炎」。散點圖與血常規結果如下圖19，血漿置換前後特點依舊如此。
圖19 血漿置換前後的血常規及散點圖
對於散點圖的這種異常，我們可以用其原理去解釋。本文散點圖均為以側向散射光（ssc）為橫坐標，側向熒光（sfl）為縱坐標。ssc反映細胞內部顆粒結構的複雜程度，如嗜酸性粒細胞內含有粗大的橘紅色顆粒，其ssc最強，落在散點圖的最右方。
sfl通常反映細胞內核酸含量的多少，也可以說反映細胞發育的成熟程度（由於熒光染料通常和細胞中的dna/rna核酸結合，隨著細胞分化愈加成熟，細胞內核酸含量逐漸減少）。所以活化的單核細胞、幼稚（原始）細胞和其他反應性細胞（異型淋巴細胞）可出現在散點圖刻度的上方。
因此，當我們在淋巴細胞與單核細胞區域上方發現高熒光強度的細胞群時，首先要根據散點圖原理去推測，排除異型淋巴細胞與幼稚（原始）細胞，明確細胞類型，為進一步的診斷提供可靠依據，而不是根據機器測得結果直接發放報告。
對於那些看似正常的報告，要善於發現異常值，例如mchc。一般來說mchc很少有特別高的時候，當發現這個值高時，一定要排除一下是否為紅細胞冷凝集或者乳糜血標本。對於乳糜血標本淋巴細胞與單核細胞易」融為一體」這種現象，筆者推測可能是受到乳糜微粒的干擾。
上述提出橫坐標ssc反應的是細胞內的複雜結構，熟悉細胞形態可知淋巴細胞與單核細胞內部結構不如粒細胞複雜，為單個核細胞，高濃度的乳糜微粒會在一定程度上影響表面活性劑效果，從而影響溶血劑對白細胞的修飾作用，最終改變光學信號，導致分類異常[1]。
另有文獻指出，乳糜微粒有一定的體積大小，故當乳糜微粒增多時會在散點圖特定區域顯示，致使散點圖分布出現異常[2]。當去除乳糜微粒的干擾礙時，兩群細胞即可分開。
乳糜血一般是由患者淋巴管阻塞、脂類代謝異常、接受脂肪乳靜脈注射等因素造成的。大多數血液分析儀通過比色法測定血紅蛋白，加入溶血素破壞紅細胞，將血紅蛋白釋放，然後對溶液進行比色，一般不干擾紅細胞、白細胞和血小板計數測定。
但乳糜血會使血漿呈不同程度的渾濁狀態，使得透光性差，干擾hgb測定的準確性。因此導致血細胞分析儀比色法測定hgb錯誤，同時使計算參數mch、mchc產生假性升高[3]。也有文獻指出，乳糜血血漿中富含大量乳糜微粒，干擾hgb的測定，在一定程度上對臨床血常規的檢測存在影響，不利於高血脂患者的臨床診療[4]。
所以對於乳糜血的血常規標本，我們是一定要加以處理的，切不可直接發放報告。處理方式可以同筆者一樣採用血漿置換的方式，但往往操作太耽檢測的誤寶貴時間。針對這點也可以採用公式法計算校正hgb。公式法有兩種，一種是四川大學華西醫院發明的專利公式計演算法[5]：
hgb校正值＝hgb校正前－hgb血漿層×（1-hct校正前）；
mch校正值＝hgb校正值/rbc校正前；
mchc校正值＝hgb校正值/hct校正前。
另一種是源自某外文文獻的計算公式：hgb校正值＝rbc（×1012/l）×30×所測mcv/88。該公式的使用條件要基於mcv值在88～96fl之間，且rbc:hgb＝1:30的情況下。
選擇哪種計算公式因人而異，但筆者認為，無論採用哪種公式，都不要忽視散點圖的提示作用。加強對散點圖的關注與分析，可以有效的糾正白細胞的分類，幫助我們更加細化報告的準確度，減少因檢驗前的影響因素對患者報告結果的影響。
本文案例中可見，對散點圖加以分析，不僅可以篩查出血液系統疾病，病毒感染，同樣可以發現標本異常因素對檢測結果的影響。日常工作中要善於發現，鍛煉自己的火眼金睛，從細節出發，確保我們把那些看似正常，實則內有乾坤的報告查找出來。同時動動我們可愛的小手，眼見為實，用鏡下的真實世界來驗證數據的真偽，明辨異常。
點評專家：關寶傑，主任技師，吉林省一汽總醫院檢驗科副主任
現如今，伴隨著儀器、技術的各項發展，對於檢驗工作人員來說，非但不能放鬆檢測要求，反而要愈加提高自身的知識儲備。在日常工作中，不僅要對疾病體系有一定的了解，做到能通過某種異常值推斷出可能的某種疾病，還要對儀器的工作原理有一定的了解。只有在了解原理的基礎上，才能推斷出影響檢測結果的種種異常因素。就血常規而言，如果能夠從血常規結果散點圖/直方圖中第一時間發現問題，通過儀器檢測原理去推斷導致這種問題的可能原因，將極大程度地節省結果的分析、審核時間，提高工作效率。
參考文獻
[1]劉小柳,乳糜血標本對血常規計數的干擾及處理措施.微信公眾號檢驗醫學,2020-02-26.
[2]高曉玲,吳惠玲,朱江賢.白細胞wnr通道散點圖在監測乳糜血標本中的價值[j].中國社區醫師,2019, 35 (23): 124-125.
[3]張時民,北京協和醫院檢驗科.乳糜血與脂血在血常規檢測上不同影響分析.微信公眾號檢驗醫學.2016-07-18.
[4]陳玉紅.高血脂患者乳糜血對血常規檢測指標的影響研究[j].臨床檢驗雜誌（電子版）,2020,9(01):137-138.
[5]盧興兵，石佳，李勤，曾素根，四川大學華西醫院實驗醫學科，脂血對血液細胞分析儀的干擾及簡便快速糾正方法.微信公眾號檢驗醫學，2018-9-24.
