*僅供醫學專業人士閱讀參考
放療是SCLC不可或缺的治療手段，機遇與挑戰共存。
每年的4月15日-21日規定為全國腫瘤防治宣傳周，簡稱「4.15全國腫瘤防治宣傳周」。國家癌症中心發表的最新中國惡性腫瘤流行數據顯示，肺癌仍位居中國惡性腫瘤發病首位，因此肺癌是全國腫瘤防治宣傳周的重要主題。小細胞肺癌（SCLC）約佔肺癌的15%，是嚴重威脅患者生命的常見惡性腫瘤之一，進展快、預後差，但是對放化療較為敏感。從化療時代到免疫治療時代，SCLC放療模式的探索從未止步。正值2023年第29屆全國腫瘤防治宣傳周，為了及時傳遞前沿進展，把握國內SCLC防治的新風向，醫學界誠邀華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院董曉榮教授就放療在SCLC治療中的地位及應用進行了分享。
免疫治療時代下，放療在小細胞肺癌中扮演重要角色
肺癌的發病率呈逐年上升趨勢，SCLC患者在臨床中也越來越多見。在SCLC的治療中，放療一直發揮著非常重要的作用。根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌診療指南（2022版）》[1]，對於局限期小細胞肺癌（LS-SCLC）患者，只有小部分Ⅰ-ⅡA期患者適合手術治療+術後輔助化療或輔助放療。絕大多數LS-SCLC患者的主要治療模式還是以放化療聯合為主的綜合治療。2022版CSCO指南確立了胸部放療及預防性腦照射（PCI）在LS-SCLC和廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者中的地位。
董曉榮教授介紹，在免疫治療時代，已有部分大型III期隨機對照臨床研究正在開展中，如在放化療基礎上結合免疫鞏固治療，或同步放化療聯合免疫治療，探索是否可以進一步延長LS-SCLC患者的生存。針對ES-SCLC患者，發表在《柳葉刀》主刊上的CREST研究[2]結果證實，對於完成4-6周期化療後達緩解的ES-SCLC患者，胸部放療可改善中位無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），並降低50%的胸部複發風險和提高2年總生存率。
依據指南推薦，合理安排放療的介入時機、劑量
隨著醫學的快速發展，放療在SCLC的介入時機、劑量等方面也逐步優化。董曉榮教授指出，對於不能進行手術治療的部分LS-SCLC患者，通過放化療綜合治療，存在較大的治癒可能性，更加值得大家注意的是放療最佳介入時機的選擇。針對LS-SCLC，2022版CSCO指南[1]指出前期經過根治性化療和胸部放療，獲得較好療效[部分緩解/完全緩解（PR/CR）]的患者，行PCI可以降低顱內轉移的概率並提高整體生存率，全腦PCI的開始時機建議為完成放化療治療後3-4周。針對SCLC患者，在化療療效較好的情況下，接受化療後1-2個周期，可加入放療，進行同步放化療，可顯著提高患者療效，使更多患者實現治癒。
對於放療的劑量，2022版CSCO指南推薦LS-LS-SCLC患者放療總劑量為45Gy/1.5Gy，bid/3周或總劑量為60-70Gy，1.8-2.0Gy，qd/6-8周；推薦ES-SCLC患者放療的總劑量和分割次數在30Gy/10次到60Gy/30次範圍內，或選擇在此範圍內的等效方案。
放射性肺炎與多因素均有關，如何科學預防和降低發生率？
免疫治療和放療雖能改善SCLC患者預後，但放療後可能產生放射性肺損傷等併發症，在免疫治療時代，免疫治療也可能引起免疫性肺炎等併發症，臨床上應注意放射性肺損傷和免疫性肺炎的鑒別診斷。董曉榮教授強調，臨床因素、生物學因素等與放射性肺損傷的發生密切相關，放射總劑量>60Gy、同期化療的患者發生放射性肺損傷的風險較高。有臨床觀察認為肺門或縱隔部位的照射更易產生放射性肺損傷，這可能與放療使肺門縱隔內淋巴管狹窄或閉塞，引起肺部淋巴循環障礙有關，並且肺底部照射的放射敏感性高於肺尖部。也有數據指出第2次胸部放射治療所致放射性肺炎的發生率可達到首次放療的數倍以上，並且其嚴重程度較首次放療可能更高[4]。
SCLC的發生與吸煙密切相關，90%以上的SCLC患者曾經有吸煙史或正在吸煙，且SCLC發生的風險與吸煙的時間及數量呈正相關[3]。另外，有吸煙史的患者通常存在一些併發症和慢性疾病，例如慢性支氣管炎、肺氣腫等，這類患者在放療過程中，應保護好正常肺組織，多注意照射肺部的體積和放射劑量，從而有效降低放射性肺損傷的發生率。董曉榮教授建議在放療前應詳細詢問病史，充分考慮到患者的年齡、性別、肺功能等情況，嚴格掌握單次及總照射劑量與照射面積，制定周密合理的放療計劃。放射性肺炎的發生率雖然不低，但科學的預防方法可以減輕放射性肺炎的嚴重程度，及時的治療可以增加治癒放射性肺炎的概率。
放療是SCLC的重要治療手段，放射性肺炎是胸部腫瘤放療常見的併發症，通過積極預防和治療，絕大多數患者的癥狀可以得到有效緩解。在SCLC免疫治療新時代，放療仍然不可或缺，相信放療與免疫治療的聯合治療將為早期到晚期的SCLC患者帶來治療模式和療效的改變。
專家簡介
董曉榮 教授
三級教授、主任醫師、博士生導師
華中科技大學協和醫院腫瘤科/教研室副主任
華中科技大學協和醫院腫瘤中心胸部腫瘤科主任
中國臨床腫瘤學會理事
中國抗癌協會肺癌專家委員會常委
中國臨床腫瘤學會免疫專家委員會常委
中國臨床腫瘤學會患者教育專家委員會常委
中國臨床腫瘤學會非小細胞肺癌專家委員會委員
湖北省抗癌協會腫瘤免疫治療專委員會主任委員
湖北省抗癌協會腫瘤內科治療專委員會副主任委員
參考文獻：
[1] 中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌診療指南 2022
[2] Slotman BJ, van Tinteren H, Praag JO, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9962):36-42.
[3] 中華醫學會放射腫瘤治療學分會,中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會,中國抗癌協會放射治療專業委員會,等. 中國小細胞肺癌放射治療臨床指南（2020版）[J]. 中華放射腫瘤學雜誌,2020,29(8):608-614.
[4] 許新顏,陳佳艷. 何為"放射性肺損傷"[J]. 抗癌,2017,30(1):26-29.
*醫學界力求其發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
