高考倒計時
2024年4月11日-14日，第25屆南方心血管病學術會議在廣州隆重舉行。4月12日下午的臨床研究專場上，福建醫科大學附屬第一醫院心內科主任林金秀教授對《麝香保心丸治療穩定型冠心病合併糖尿病患者的有效性和安全性：一項隨機臨床試驗的亞組分析》（MUST-D研究）進行了深入的研究解讀，來自全國各地近200餘位心血管領域專家學者聽取了會議報告。
麝香保心丸的循證發展之路：MUST-A到MUST-E
2011年，由復旦大學附屬中山醫院葛均波院士及復旦大學附屬華山醫院范維琥教授牽頭開展了一項符合國際規範的麝香保心丸大型循證研究——MUST研究，該研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照IV期試驗，評估了麝香保心丸聯合標準療法治療穩定型冠心病（CAD）患者的臨床療效。本研究所有終點事件均由經驗豐富的心血管領域專家組成的終點事件評審委員會裁定，中國中醫科學院西苑醫院陳可冀院士任該委員會主席。
2021年1月，歷時十年的麝香保心丸MUST研究最終發表於《中華醫學雜誌英文版》（Chinese Medical Journal）（MUST-A）。研究結果顯示，麝香保心丸組較安慰劑組的主要不良心血管事件（MACE）風險降低26.9%，麝香保心丸治療24個月顯著降低穩定型CAD患者的心絞痛發生率，同時具有良好的安全性。2021年4月，在全國逾6萬專家學者的見證下，MUST研究結果正式發佈（MUST-B）。2022年6月，《麝香保心丸治療冠心病專家共識》發佈（MUST-C）。2023年，隨着對MUST研究結果的深入挖掘，麝香保心丸MUST研究的糖尿病亞組分析（MUST-D）和藥物經濟學研究結果（MUST-E）也相繼發佈。
MUST-D：麝香保心丸為冠心病合併糖尿病患者提供治療「新武器」
林教授在報告中指出，CAD及糖尿病兩者並存時，心血管病變更加廣泛嚴重，存在微血管病變、血管壁炎症反應，會增加患者的心肌梗死及死亡風險。從理論上而言，中西醫結合治療CAD合併糖尿病，即在冠心病A（抗血小板等）、B（β受體阻滯劑等）、C（調節血脂）、D（降糖、飲食）、E（運動及患者教育）治療方案基礎上，結合麝香保心丸（發揮擴張冠狀動脈、改善內皮功能、抑制血管壁炎症、促進治療性血管新生）的多靶點、多作用，或將發揮取長補短、協同防治的效果。基於此，MUST-D研究旨在評估麝香保心丸在CAD合併糖尿病患者中的有效性及安全性。
MUST-D研究基於MUST研究97家研究中心數據，對其中CAD合併糖尿病患者數據進行了亞組分析。研究結果於2023年1月正式發表於Chinese Medical Journal（《中華醫學雜誌英文版》，影響因子6.133）。
在MUST研究基礎上，MUST-D對CAD合併糖尿病患者（具有糖尿病病史或空腹血糖≥7mmol/L）以及血糖控制不佳的CAD合併糖尿病患者（5次隨訪中至少4次空腹血糖測量≥7mmol/L）進行了亞組分析，主要終點為主要心血管事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的複合結局）的發生、改善情況；次要終點則是全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩定心絞痛或心力衰竭住院以及接受冠狀動脈血管成形術的複合結局的發生、改善情況；安全性終點是24個月治療期間不良事件和嚴重不良事件的發生情況。
研究結果顯示，對於CAD合併糖尿病患者，24個月時麝香保心丸組MACE發生率較安慰劑組降低45.8%，次要終點事件發生率較安慰劑組降低32.3%（P=0.017）；對於血糖控制不佳糖尿病患者，麝香保心丸組MACE發生率較安慰劑組降低45.5%，次要終點事件發生率較安慰劑組降低63.6%（P=0.04）；長期服用麝香保心丸各種不良事件發生率與安慰劑相當。
MUST-D研究結果表明，麝香保心丸在合併糖尿病的冠心病患者中顯現出良好療效，可降低主要心血管不良事件的發生率，也可降低該人群中全因死亡、心血管事件、住院和冠狀動脈血管成形術的發生率，在這一點上，血糖控制不佳患者能夠獲益更多，同時藥物安全性良好。
林教授在討論中指出，相關基礎研究結果顯示，麝香保心丸可以提高患者體內20-羥-二十烷四烯酸（20-HETE）的表達水平，修復心肌梗死區域、恢復血管內皮功能。此外，麝香保心丸還可激活PI3K和MAPK信號通路，促進梗死損傷部位血管新生；還能通過ALDH2/AKT/mTOR信號通路保護微血管內皮細胞，改善血管內皮功能；同時，麝香保心丸可以抑制血管壁炎症反應、穩定斑塊。這種多靶點的作用機制，或是其發揮良好療效的基礎。
同時，林教授也表示，MUST-D研究仍存在一定局限性，例如兩年的隨訪時間相對較短，病例數量相對不足，無法徹底反映出較長時間後麝香保心丸的療效與安全性。此外，因本研究於10餘年前啟動，糖尿病患者的血糖監測指標可優化，若選擇測量糖化血紅蛋白，則能夠更客觀地反映血糖的平均水平和總體變化趨勢。最後，本研究為亞組分析而非針對穩定型CAD合併糖尿病患者的隨機對照試驗，可能存在選擇偏倚，在解釋結果時應考慮缺乏協變量的調整。
小結
微循環障礙是糖尿病重要的病理生理基礎之一，CAD患者合併糖尿病後會進一步影響微循環功能，加重心肌功能障礙，嚴重者將導致死亡，此外，兩者長期用藥可能存在相互影響，阻礙患者康復，如何解決或減輕這一問題具有重要意義。MUST-D研究則證實了麝香保心丸聯合標準治療在治療穩定型CAD合併糖尿病患者中的潛力和有效性。這項研究不僅增進了我們對中西醫結合治療冠心病的理解，也為未來的臨床應用和進一步的研究方向提供了重要的數據支持。
