有位老年朋友問了華子一個專業性比較強的問題，在降壓藥物中，普利與沙坦都是作用於腎素系統的藥物，但老年人的腎素水平偏低，使用這兩種藥物的效果是不是會變差？
華子說，如果單純看藥物的降壓機制，普利與沙坦都與腎素水平相關，而老年人多數腎素水平偏低，所以兩葯的直接降壓效果可能會受到影響，但是除了降壓，普利與沙坦還有抑制心室重構，減少蛋白尿等作用，對於老年高血壓患者有著非常重要的臨床價值。
一、腎素水平與普利和沙坦
人體的腎臟會分泌腎素，然後轉換為血管緊張素，會引發血管收縮、醛固酮分泌、水鈉瀦留等作用，使血壓升高。此種血壓調節機制被稱為「腎素-血管緊張素-醛固酮」系統（raas），年輕人腎素水平較高，老年人腎素水平偏低。
普利類藥物是血管緊張素轉換酶抑製劑（acei），沙坦類藥物是血管緊張素受體拮抗劑（arb），兩者都通過抑制raas發揮作用，降壓效果與raas激活程度相關，當raas活性較高時藥物的降壓效果可能會更顯著；當raas活性較低時，藥物的降壓效果可能減弱。
二、藥物作用不只是依賴腎素
普利和沙坦除了抑制raas活性，還有抑制心室重構、減少蛋白尿等保護心臟和腎臟的作用，這些作用並不完全依賴raas的激活程度。其中普利還可以升高人體內緩激肽水平，也會產生心血管獲益。
所以老年高血壓患者，如果合併或是有潛在心臟、腎臟疾病風險時（比如合併了心力衰竭、心肌梗死、心肌肥厚、糖尿病腎病或蛋白尿等），使用普利和沙坦除了降低血壓之外，還可以帶來更多的器官保護獲益。
三、老年人的降壓藥物選擇
年輕人的腎素水平高，血壓升高與raas過度激活相關性較大，使用普利或沙坦治療時，降壓效果較為顯著，因為普利容易引起乾咳的不良反應，所以沙坦更為常用。
老年人的腎素水平偏低，常見於鹽敏感性高血壓以及動脈硬化，血壓升高可能與血管順應性下降、血容量負荷增加相關，與raas過度激活相關性不大。不過在很多研究中表明，老年人使用普利或沙坦也具有明確的降壓效果，但單葯控制率較低。
對於老年人腎素水平較低的特點，採取聯合用藥的效果通常優於單葯治療。比如普利或沙坦與利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺等）聯用，通過利尿劑縮減血容量，增加降壓效果，同時利尿劑的排鉀作用還可以抵消普利與沙坦可能引起的血鉀升高風險。
普利或沙坦與地平聯用，可以協同降壓，還可以減輕地平引起的下肢水腫不良反應。也可以選擇普利或沙坦、利尿劑、地平三葯聯用，但要注意普利與沙坦不能聯用。
總結一下，普利與沙坦的降壓效果與腎素水平相關，老年人腎素偏低，降壓效果可能會降低，但是藥物有保護心臟和腎臟的作用，適用於老年高血壓患者，還可以採取與其他降壓藥物聯用的方法增加降壓效果。
藥物需在醫生指導下使用，對用藥有疑惑，請諮詢醫生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。
