作者 | 譚俊青徐晨光
單位 | 廣東省第二中醫院檢驗科
d-二聚體(d-dimer)是交聯纖維蛋白的降解產物，是反映體內凝血和纖溶系統活化的重要標誌物[1,2]。其結果的升高通常被用於血栓相關性疾病的輔助判斷，但因其使用的局限性：特異性差、檢測干擾因素較多、診斷閾值需結合患者年齡等因素，導致目前僅用於血栓低風險人群的陰性排除診斷。下面就通過分享本科室在近期工作過程中遇到的兩個案例帶大家複習一下d-dimer的相關知識以及如何分辨真假d-dimer升高。
案例一：
2月27日上午在審核凝血結果時發現一例患者d-dimer異常增高，為126.98mg/l（feu），見圖1，lis顯示該患者15日d-dimer歷史結果為91.92mg/l，其他項目結果均與歷史相符，加做纖維蛋白降解產物（fibrindegradationproducts,fdp）檢測，結果顯示fdp小於4μg/ml。檢查儀器試劑狀態正常，當日質控均在控，對樣本進行重複檢測，fdp結果仍然小於4μg/ml。
圖1 案例一患者2月27日lis結果
案例二：
幾日後，又有同事在審結果時發現另一位icu的患者d-dimer結果竟然達到了282.55mg/l！加做fdp結果為154.82μg/ml，提示d-dimer>fdp。lis結果顯示，該患者在3月5日晚上9點和3月6日早上6點分別進行了兩次凝血功能檢查，d-dimer呈現逐步升高趨勢，見圖2。
圖2 案例二患者三次凝血樣本送檢lis結果
這兩個案例中都出現了d-dimer>fdp的情況，屬於結果審核中的邏輯不符的情況，提示d-dimer可能存在干擾因素，但為什麼d-dimer檢測值要小於fdp呢？這兩個案例真的都是d-dimer升高嗎？要想解答這些問題，還要從d-dimer的產生和檢測原理說起。
d-dimer名稱的由來與纖維蛋白的結構有關，後者由三條肽鏈組成，根據結構特點被分為兩端的d區和中間的e區這三個區域，見圖3，d區和e區在一定條件下可以相互結合，因此纖維蛋白在體內多是以蛋白原的形式存在。
圖3 纖維蛋白原結構示意圖[3]
在凝血激活後期，凝血酶原被激活，變成凝血酶，凝血酶切割纖維蛋白原，成為纖維蛋白單體，暴露出其e區與d區的結合位點，全程見圖4，此時纖維蛋白單體自發地相互結合形成可溶性的纖維蛋白聚合體，但這時的纖維蛋白就像是一根根鐵絲排列在一起，並不穩定。
圖4 d-二聚體形成過程
為了形成具有穩定延展功能的纖維蛋白網，還需要激活的凝血因子xiii將相鄰的纖維蛋白d區進行催化形成穩定的共價結合，這時就類似於將鐵絲絞在一起，這也解釋了為什麼凝血因子xiii也叫作纖維蛋白穩定因子。此時的纖維蛋白網就可以發揮粘附血細胞穩定血栓的功能了。
血栓的形成也會伴隨著溶解（繼發性纖溶），纖溶酶可以作用並切割纖維蛋白網中d區和e區之間的部分，形成含有各種區段的碎片，但是由兩個d片段之間形成的穩固的鉸鏈鍵是纖溶酶所不能裂解，這個片段就是d-dimer。而纖溶酶切割其他區域產生一系列片段和兩個d片段形成的鉸鏈鍵一起稱為纖維蛋白（原）降解產物——fdp，即fdp包含d-dimer，這也解釋了為什麼邏輯上fdp要大於d-dimer。
至於為什麼說d-dimer>fdp時，d-dimer可能是假性升高，這與d-dimer的檢測原理密切相關。目前主流的d-dimer檢測方法是乳膠增強免疫比濁法，即將單克隆抗體包被在乳膠顆粒上，與d-dimer片段結合發生乳膠凝集引起濁度的改變，通過檢測透射光的變化計算得出相應的值。
但這一方法也存在許多局限性，例如血漿中的脂質顆粒會影響儀器濁度判斷；患者體內較高濃度的類風濕因子（rf）或者可能存在的嗜異性抗體（ha），都會與試劑中的單克隆抗體非特異性結合，引起顆粒凝集，導致結果偏高。這些方法學上的缺陷是導致d-dimer檢測假性升高的主要原因，見圖5。
圖5 d-二聚體乳膠免疫增強法檢測原理[5,6]
針對這些干擾的處理方法有：1.向抗凝血漿中加入變性的igg抗體進行孵育，中和類風濕因子；2.使用具有強還原性的二硫蘇糖醇（ddt）試劑破壞血漿中的嗜異性抗體；3.對標本進行倍比稀釋。因為前兩種方法所需試劑不常規備用，我們選擇了第三種方法進行驗證。
針對案例一的患者樣本，我們進行了不同倍數稀釋檢測，可以很明顯看出結果不呈線性，且fdp的結果均呈陰性，證實該患者d-dimer是假陽性，見表1。
表1 案例一患者27日凝血樣本稀釋檢測結果
*結果均已乘以稀釋倍數
結合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（圖6）中對下肢深靜脈血栓的診斷給出的診斷流程[7]，對於該患者結果，我們在和臨床溝通後，備註d-dimer為假陽性，建議臨床結合靜脈彩超的結果綜合分析。
圖6 深靜脈血栓形成（dvt）診斷流程[7]
在結果發出第二天，該患者進行了下肢血管彩超檢查，未見血栓形成。臨床醫生在3月1日為該患者加開了凝血七項的醫囑，我們在對患者樣本進行正常檢測和稀釋檢測後得出的結論與27日相符，提示該患者d-dimer為假性升高，最終患者正常辦理出院。
對於案例二，由於d-dimer離體後至少可穩定24h[8]，我們按送檢時間先後順序對患者的三支血樣，進行機上稀釋檢測。結果顯示只有第1次送檢的樣本在稀釋後結果仍呈線性且fdp>d-dimer，而第2，3次送檢樣本d-dimer在低倍稀釋時均提示抗原過量，且隨著稀釋倍數增高出現了d-dimer>fdp的情況，見表2。
表2 案例二患者三次凝血樣本稀釋檢測結果
*結果均已乘以稀釋倍數
患者3次fdp結果均升高，且3次結果均>d-dimer（除第2和3次采血的32倍稀釋），證實d-dimer結果為真陽性，分析第2和3次采血的32倍稀釋時，d-dimer>fdp的原因：本科室驗證的d-dimer可報告範圍為0.12-151mg/l，最大稀釋倍數為32倍，而該患者第2，3次送檢的樣本在32倍數稀釋時的檢測結果已超出可報告範圍，應報告>150mg/l，且對於這種結果我們不應該考慮結果的真實性，而應該考慮結果的準確性。
近年來，隨著人們對d-dimer的研究不斷深入，以及檢測技術的不斷發展，d-dimer的檢測在臨床診療過程中得到了越來越多的重視，特別是在血栓形成過程中的診斷價值被普遍認可。但目前d-dimer的實驗室檢測仍然存在著不同檢測方法間的結果差異較大，無可溯源的標準物質，無法提供可比的檢測數據等問題[8]，這要求檢驗工作者應熟知本實驗室d-dimer檢測的方法學原理、驗證參考區間範圍、考慮結果解讀的影響因素等，避免誤導臨床醫生的判斷並能提供指導性建議。
參考文獻
[2] wadah, matsumoto t, hatada t. diagnostic criteria and laboratory testsfor disseminated intravascular coagulation[j/ol]. expert review ofhematology, 2012, 5(6): 643-652. doi:10.1586/ehm.12.57.
[3] kaushanskyk, prchal j, burns l j, el.at. williams hematology[m]. 10. edition.new york: mcgraw hill, 2021.
[4] thachilj, lippi g, favaloro e j. d-dimer testing: laboratory aspects andcurrent issues[j/ol]. methods in molecular biology (clifton, n.j.),2017, 1646: 91-104. doi:10.1007/978-1-4939-7196-1_7.
[5] favressej, lippi g, roy p m, el.at. d-dimer: preanalytical, analytical,postanalytical variables, and clinical applications[j/ol]. criticalreviews in clinical laboratory sciences, 2018, 55(8): 548-577.doi:10.1080/10408363.2018.1529734.
[6] linkinsl a, takach lapner s. review of d-dimer testing: good, bad, andugly[j/ol]. international journal of laboratory hematology, 2017, 39suppl 1: 98-103. doi:10.1111/ijlh.12665.
[7] 李曉強,張福先,王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[j].中國血管外科雜誌(電子版),2017, 9(4): 250-257.
[8] d-二聚體實驗室檢測與臨床應用中國專家共識[j].2023, 103(35).
