來源：市場資訊
（轉自：拇指葯略）
更靈活的支付限額管理
作者：西北哽
從昨天開始，國家醫保局要推出支持創新葯新政策的消息就在圈子裡傳遍了。可直到7月1日上午開會的時候，醫藥板塊都沒什麼動靜。
說實話，這些年創新葯支持鼓勵的政策出了不少，也解決過一些表面問題。但最關鍵的醫保支付這一環，一直是鐵板一塊：集采不停，醫保談判也不鬆口。
今年年初的時候，醫保局就放風要推出醫保丙類目錄，讓商業保險來為創新葯。這個設想據說保險公司都不看好，應者寥寥，原因很簡單：國家搞不定的支付環節，讓保險公司搞定？不賠錢才怪。
7月1日國家醫保局發布的《支持創新葯的若干舉措》，自然也提到了丙類目錄的內容，但真正支持醫藥板塊在下午翻身大漲的，並不是商業保險的加持，而是《舉措》中提到的一個新表述：
▌「合理確定創新葯醫保支付標準」
這句看似是常規套話，其實是醫保局徹底打翻舊有醫保定價體系的最強策略。
(摘選自支持創新葯高質量發展的若干措施)
什麼叫「醫保支付標準」？簡單說，就是患者在報銷時醫保部門確定的醫保基金支付金額。金額內的錢由醫保基金和參保人員按比例分擔，金額外的錢就需要自費。
就藥品而言，醫保分為甲類和乙類：甲類100%報銷；乙類根據各地情況不同，大概能報銷70%。目前所有通過談判進醫保的創新葯都是乙類。醫保的錢不夠怎麼辦？自然就要讓biotech企業降價，降到醫保滿意的線內。這就是過去幾年「靈魂砍價」的由來。
假設10000元一支的葯，醫保測算下來最多只能支付1400元，那麼企業就必須降到2000元以內才有機會進醫保。對企業來說砍價幅度80%。
這種「非此即彼」醫保准入策略之下，企業要麼降價進醫保乙類；要麼就別進醫保。
▌被迫「二選一」
一些不願降價、或者不能大幅降價的特效藥多年來無緣醫保，例如這幾年常被提到的幾款CAR-T、默沙東的K葯等，患者都只能自費使用。
（僅包括參與談判且未談成的品種）
創新葯企業被「二選一」搞得頭很大。花了幾億研發出來的新葯，剛面世就要打個一折兩折，收不回成本不說，對後續創新的打擊也很大。2024年開始流行的「出海熱」、「BD熱」，就是國內市場無法商業變現的無奈之舉。
看到這裡，不熟悉醫保的朋友大概也看出問題來了：如果10000塊錢的葯，醫保只能支付1400元，為什麼非要逼著企業降價？多出來的8600元為什麼不能自費？
沒錯，新提出的創新葯醫保支付標準就打算這麼干！
按照醫保局文件，今後參與醫保談判不是談價格，而是談判「醫保支付標準」。一款新葯，醫保到底報銷多少錢，其實是可以評估出來的：醫保內同類藥品報銷多少錢，新葯比老葯強多少，幾個指標一比較，就能有個大概結論。
比方說，市面上的PD-1都賣1000元一支，醫保報銷700元，那今後新上市的PD-1想進醫保，支付標準大致也會是700元。葯企不願意大幅降價的話，醫保支付以外的部分，交給市場來決定。
這一招，順帶把商保也拉了進來：醫保報銷完之後，如果商保願意參與，完全可以繼續報銷葯價剩餘部分。創新葯企在確定葯價時，多少留給醫保，多少留給商保，多少留給患者，未來博弈討論的空間會很大。
從調整創新葯醫保價格，到調整創新葯醫保支付標準，這背後是國家醫保局管理模式的重大轉變：
▌從一刀切變為靈活的支付限額管理
而且醫保局已經設計好了，能通過調整支付標準來控制醫保支出。文件顯示：允許醫保目錄內創新葯在銷售超出預期、增加適應症等觸發降價的情況下，通過談判合理調整醫保支付標準。
以往醫保內創新葯增加適應症或者續約時，免不了還要再次降價。但今後，創新葯不用降價，而是「調整醫保支付標準」：藥品暢銷，葯企回籠資金更快，企業經營能力變強，醫保報銷就減少些，這就非常合理了。
一番操作下來，麻煩的事交給醫保局，獲得利好的是創新葯企業。
其實推而廣之，集採藥也可以採用類似思路：每種集採藥品固定報銷金額，患者願意用仿製葯的基本全報銷，願意用原研葯的就自費補齊葯價。
這樣老百姓的抱怨或許會少很多，醫生也不用擔心「麻藥不麻」了。
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