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高血壓和高血脂是發病率較高的疾病，屬於慢性病管理範圍，藥物的合理使用尤為重要。下面列舉這兩種疾病臨床中的錯誤用藥案例，以期為臨床用藥提供參考。
案例1
病例資料：患者，女，32歲
臨床診斷：宮內妊娠31周，妊娠期高血壓
處方用藥：卡托普利 12.5mg tid
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：患者妊娠期高血壓診斷明確，妊娠期間禁用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/ARB，有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應停用上述藥物。
卡托普利為ACEI，FDA對該葯的妊娠安全性分級為C級（妊娠早期)）和D級（妊娠中晚期）。妊娠中晚期使用卡托普利可導致胎兒致死或者新生兒腎臟系統的損害，無尿相關的羊水過少可導致胎兒肺發育不良、發生肢體攣縮、骨骼畸形甚至新生兒死亡等。
用藥建議：《中國高血壓防治指南（2018）》[1]指出：妊娠期高血壓可以選用的藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑 （在胎盤循環降低的患者，應避免應用利尿劑）。服藥期間要監測孕婦的心率、血壓、胎兒心率和生長情況。
案例2
病例資料：患者，男，77歲
臨床診斷：高血壓3級（極高危）、腎功能不全[慢性腎臟病（CKD）5期，腎小球濾過率（GFR ）13 ml/min/1.73m]
處方內容：貝那普利片 10mg qd，氫氯噻嗪片 25mg qd
處方問題：遴選藥品不適宜。
分析：根據指南推薦[1，2]，高血壓合併腎功能不全患者，在CKD 1～3期的高血壓患者中，應首選ACEI或ARB，單葯不能達標時，常採用以ACEI/ARB為基礎的聯合治療方案。
CKD 3～4期患者需謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐水平，及時調整藥物劑量和類型。
對CKD 4～5期的高血壓患者不常規推薦使用ACEI或 ARB。輕中度腎功能不全可以選擇噻嗪類利尿劑，但重度腎功能應避免使用。
氫氯噻嗪類利尿葯的作用部位主要是遠曲小管管腔的上皮細胞，當腎功能不全時腎小球濾過率顯著降低，導致到達作用部位的藥物量也大大減少而無法發揮相應的作用。因此，該患者選擇的降壓藥物不適宜。
用藥建議：該患者為CKD 5期，建議選用鈣通道阻滯劑（CCB）聯合袢利尿葯（呋塞米）或者CCB聯合α、β受體拮抗劑，必要時聯用其他抗高血壓葯，如中樞性抗高血壓葯。CCB可應用於不同時期CKD伴高血壓患者，其腎臟保護能力主要依賴其降壓作用。CKD 4~5期患者應用利尿劑時推薦應用袢利尿劑（如呋塞米）。β受體阻滯劑可以對抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用，α、β受體阻滯劑具有較好的優勢，發揮心腎保護作用，可應用於不同時期CKD的降壓治療。
案例3
病例資料：患者，男，69歲
臨床診斷：高血壓、痛風
處方內容：氫氯噻嗪片 25mg qd
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：高血壓合併痛風的患者不推薦噻嗪類單獨用於降壓治療。氫氯噻嗪可以影響腎小管尿酸的排泄，從而引起高尿酸血症。
用藥建議：《中國高尿酸血症與痛風診療指南(2019)》[3]高血壓合併痛風的患者，優先考慮選用兼有降尿酸作用的氯沙坦和鈣通道阻滯劑（如氨氯地平、西尼地平等）。排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI和非氯沙坦ARB均明顯增加痛風發生風險。
案例4
病例資料：患者，女，68歲
臨床診斷：高血壓（2級）
處方用藥: 纈沙坦氫氯噻嗪片 80mg/12.5mg qd，貝那普利片 10mg qd
處方問題：聯合用藥不適宜
分析：纈沙坦氫氯噻嗪片含纈沙坦 80mg，纈沙坦為ARB類抗高血壓葯。貝那普利為ACEI類抗高血壓葯。ACEI和ARB均為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)抑製劑。多項大型研究顯示（即ONTARGET ALTITUDE VANEPHRON-D）兩者聯合治療沒有益處，且可增加不良反應如腎功能惡化、高血鉀、癥狀性低血壓及癌症的發生風險。從有效性和安全性方面考慮不常規推薦ACEI和ARB聯用。
用藥建議：建議根據患者的血壓控制情況，停用貝那普利或更換成其他類型的抗高血壓葯。
案例5
病例資料：患者，男，67歲
臨床診斷：高血壓、2型糖尿病
處方內容：酒石酸美托洛爾片 25mg bid，氫氯噻嗪片 25mg bid
處方問題：遴選藥品不適宜。
分析：患者為高血壓合併高血糖，不建議β受體拮抗劑聯合噻嗪類利尿葯，因為兩者聯用可能影響糖脂代謝或電解質平衡，增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險。
用藥建議：高血壓合併高血糖，首先考慮使用ACEI/ARB，如需聯合用藥，應以ACEI/ARB為基礎，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB。
案例6
病例資料：患者，男，69歲
臨床診斷：高脂血症、高血壓
處方內容：氨氯地平 5mg qd ,辛伐他汀 40mg qd。
處方問題：聯合用藥不適宜
分析：氨氯地平和辛伐他汀均為細胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，聯合用藥時二者會競爭同一代謝途徑，氨氯地平與劑量超過20mg/d的辛伐他汀合用時，會增加辛伐他汀的血葯濃度，造成不良反應的增加。
用藥建議：當他汀類藥物必須與CYP3A4 抑製劑、誘導劑或底物合用時，應優先選擇不經過P4503A4酶的藥物，如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，以減少藥物相互作用的發生。而洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需經P4503A4代謝，不建議合用。
案例7
病例資料：患者，男，69歲
臨床診斷：混合性高脂血症
處方內容：吉非貝齊 0.3g bid ,辛伐他汀 20mg qn。
處方問題：聯合用藥不適宜。
分析：他汀類和貝特類的代謝途徑相似。目前，研究顯示吉非貝齊與他汀類藥物合用產生肝毒性和肌毒性的可能增大，同時急性腎功能衰竭的機率也增大。而且與其它他汀類藥物相比，辛伐他汀與吉非貝齊聯用引起橫紋肌溶解的危險更高，因此不建議二者聯用。
用藥建議：對於混合型高脂血症，他汀和貝特類藥物聯用降脂效果比較好，但這兩類藥物聯用可能導致該不良反應疊加。目前，貝特類藥物中非諾貝特和他汀類藥物聯用的研究最多，證據最充分，發生不良反應的危險相對較低。
若聯用，非諾貝特應在早晨給予，他汀類藥物應在晚上給予，以減少峰劑量時的相互作用。2 種藥物均應從小劑量開始，逐漸加量，並定期複查肝功能及血清肌酸激酶 (CK)。如果，出現肌痛等癥狀時要及時停葯。
案例8
病例資料：患者，男，69歲
臨床診斷：高血脂、腎功能不全（GFR 25ml/min/1.73m），痛風
處方內容：瑞舒伐他汀鈣 5mg qd
處方問題：遴選的藥物不適宜。
分析：瑞舒伐他汀禁用於GFR ＜30ml/min/1.73m的患者。瑞舒伐他汀有少部分需要通過腎臟排泄，腎功能嚴重不全的患者(GFR ＜30ml/min/1.73m)藥物排泄會出現障礙，就會造成藥物蓄積，引起毒性反應。
用藥建議：建議選用阿托伐他汀鈣，該葯及其代謝產物主要經肝臟或膽汁清除，腎功能不全的人對阿托伐他汀的排泄影響不大，而且腎功能不全的患者無需調整劑量。此外，該患者合併痛風，阿托伐他汀鈣通過促進腎臟尿酸排泄，降低血尿酸水平[3]。因此，建議首選阿托伐他汀鈣。
案例9
病例資料：患者，男，69歲
臨床診斷：高血脂
處方內容：阿托伐他汀鈣80mg qd
處方問題：用法用量不適宜
分析：他汀類藥物的降脂強度與劑量有關。但是，所有他汀類藥物都有一個「加6原則」[4]，即劑量加倍，他汀的降脂強度只增加約6%。而加倍服用他汀類藥物，不良反應風險會大幅增加，一般不推薦使用大劑量他汀類藥物。阿托伐他汀80mg我國目前經驗不足，須謹慎使用！
用藥建議：對於單獨應用他汀類藥物膽固醇水平不能達標的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯合治療。二者在降膽固醇機制方面存在協同作用，聯合應用時可顯著增強降膽固醇作用，並且聯合用藥的安全性和耐受性與他汀單葯治療相當。因此，建議該患者服用阿托伐他汀鈣20mg qd+依折麥布10mg qd。
參考文獻:
1.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].中國心血管雜誌,2019,24(1):24-56.
2.中國老年高血壓管理指南2019[J].中華老年病研究電子雜誌, 2019, 6(2):1-27.
3.中華醫學會內分泌學分會.中國高尿酸血症與痛風診療指南(2019).中華內分泌代謝雜誌,2020,036(001):1-13.
4.諸駿仁,高潤霖,趙水平等.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環雜誌,2016,31(10):937-953.
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本文來源：醫學界心血管頻道
本文作者：師春煥
本文審核：趙潔慧
責任編輯：彭建萍 戴戴
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