從戰爭的死亡中尋找意義，南北戰爭孕育的醫療體系變革

1861年4月12日，在南部邦聯總統傑斐遜·戴維斯的命令下，南方軍隊開始炮轟仍然控制在北方軍隊手中的薩姆特要塞，美國內戰從此爆發。當雙方各自開展動員活動，將士兵送往前線時，他們都沒有想到戰爭會持續四年之久，更沒有想到它會波及美國數以百萬計的人口。在北方，入伍人數達到210萬；在南方，約有四分之三到了服兵役年齡的白人男子都成了士兵。

每一場規模浩大的漫長戰爭都是一台持續轉動的血腥絞肉機。德魯·福斯特在《這受難的國度》中指出，從1861年到1865年，死於內戰的人數超過60萬，相當於美軍在獨立戰爭、1812年戰爭、美墨戰爭、美西戰爭、第一次世界大戰、第二次世界大戰和朝鮮戰爭的死亡人數的總和。與戰爭殺戮相比，更加觸目驚心的是疾病引致的死亡。死於疾病的士兵數量高達死於戰傷的兩倍。一位士兵因而畏懼地說，疾病帶來的死亡，「與戰死沙場一樣恐怖，卻沒有戰死沙場所帶來的榮耀」。

一群內戰退休老兵的合照，許多人都做了截肢手術

美國內戰造成的沉重傷亡迫使人們想方設法提高手術成功率和治癒率，改革急救制度和野戰醫院，醫學因而得到發展，而這些發展在戰後得到延續，從而提高了美國的整體醫療水平，以至有學者提出，內戰其實奠定了美國醫學現代化的基礎。

戰前的美國醫學發展

內戰之前的美國醫學水平並不算高，與英國、法國等歐洲國家相比，甚至是低下。這並不令人驚訝，畢竟歐洲人17世紀才大量來到北美地區從事拓殖活動，而到1861年內戰爆發，美國取得獨立地位也還不到一百年。

美國醫學的落後首先體現為醫學教育的不足。在1800年之前，美國幾乎不存在專業的醫學院，醫療知識的傳承主要靠傳統的學徒制維繫。有志於醫道的學生只能遠渡重洋，到愛丁堡、倫敦、巴黎等歐洲醫學重鎮求學。進入19世紀之後，費城、紐約、劍橋等地開始湧現私立醫學院。然而，這些學校為了競爭生源，不斷調低入學標準，甚至到了只要交錢就能入學的地步。當時不僅沒有標準化的入學考試，連文化測試都不用。

醫學院的課程通常包含解剖學、植物學、化學、藥物學和外科醫學等等。儘管課程內容豐富，不乏現代科學的知識，問題在於學生缺乏實習機會。絕大部分學校都沒有附屬醫院，跟其他醫院的合作也很少，於是教學只能通過純課堂講解的方式進行。學生很有可能直到畢業都沒有進過醫院，遑論參與手術或檢查病人。

費城傑斐遜醫學院

彼時的社會偏見和文化因素也不利於醫學的發展。外科是現代醫學的一個重要分支，治療戰爭創傷尤其需要外科醫生。但在內戰之前的美國，外科醫學的發展遇到重重阻滯。首先，與內科醫生相比，外科醫生常常遭到歧視，被當成手藝人而不是專業人士。這種情況直到內戰依然沒有得到改善。外科醫生在軍中地位不高，沒有軍銜，歸入軍需官與隨軍教士之列。此外，由於宗教文化的影響，美國人秉持死者安息的信念，不願意將屍體貢獻於醫學用途。醫學生不得不從墳場找尋屍體，收穫自然有限。直到1831年，才有兩個州通過立法，允許醫學院解剖無主屍體。解剖是現代醫學訓練的基礎，沒有了它，醫學水平的提高就無從說起。

到了十九世紀三四十年代，提高醫學水平的努力再遭打擊。1828年當選總統的安德魯·傑克遜以倡導民粹主義而著稱，主張相信平民、服務平民。在傑克遜民主的影響下，需要接受長期專業訓練、擁有專業技能和專業權威的醫生容易被歸入與平民對立的精英行列，而遭到敵視和抗拒。許多州因而廢除了行醫執照，而且不再承認醫療協會。這意味著當時僅需一紙醫學文憑而無需任何實習或專業考核就能直接上崗行醫，其情狀，相當於今天法學專業的學生不用考司法考試就能成為律師一樣。專業標準和團體的缺失不僅使醫療水平發生倒退，而且促進了其他非現代醫學流派的興旺。後來被證明為偽科學、與安慰劑無異的順勢療法、折衷療法大行其道。

毫無疑問，美國醫學的落後需要為內戰傷亡率的高企負上一定責任，不過，若將問題完全歸咎於此，恐怕有失偏頗。事實上，美國醫學並不是最短的那一塊木板，醫生之所以沒能拯救更多的士兵，更重要的原因是當時世界醫學發展的總體滯後。直到1864年巴斯德發現細菌和1865年李斯特提出通過消毒來消除手術感染，治療外科創傷的成功率才有大幅提高。難怪內戰期間的軍醫總長威廉·哈蒙德感嘆，內戰是一場「發生在醫學中世紀的末期」的戰爭。

威廉·哈蒙德是內戰期間的戰地醫療改革的重要推動者，也是陸軍醫學博物館的創始人

戰爭之初的混亂

有備無患，亡戰必危。這句話很適合用來形容內戰。當風暴起於弗吉尼亞的牛奔河畔，逐漸將社會上下、從士兵到平民卷進去時，南北雙方卻都以為對方不會較真，因而對它的時間和規模全無準備。南卡羅來納州參議員詹姆斯·切斯納特宣稱，他一個人就能喝乾因南部邦聯宣布獨立而流的所有鮮血。即使北軍和南軍已經交戰數回，人們仍然堅信這場衝突很快就會結束。換而言之，沒有人以四年大戰的規格來籌備戰爭人員、物資與後勤服務。

後果就是戰地醫療服務的緊缺與超載。北方的聯邦軍隊雖然一直建有戰地醫療體系，但是由於內戰之前的聯邦軍隊規模不大，即使在獨立革命期間，總人數亦從未超過3萬，加上多年來兵革不興，軍醫大多水平低下，對大規模戰爭的複雜性缺乏了解。因此，這一體系完全無法滿足內戰的龐大需求。這在1861年的第一次牛奔河戰役中表現得淋漓盡致。當戰役結束數天之後，仍有大量受輕傷的聯邦士兵蹣跚於撤回華盛頓的路上，因為傷勢嚴重而被遺棄在戰場上的士兵更是無數。在工業基礎薄弱和經濟發展水平相對落後的南方，問題更加嚴重。

南方和北方一開始都動用鐵路和水路運送傷員到後方醫院治療，但是這些傷員都沒有得到足夠的重視和照料。有時候車廂塞滿受傷程度不一的士兵，卻沒有足夠的醫療用品、食物和水。傷員在到達後方醫院之前需要在路上度過痛苦難熬的幾天，有些就此在呻吟中死去。救護列車因而變成名副其實的死亡列車。

美國內戰是鐵路時代的第一場大規模戰爭，火車既用來運送士兵，也用來運送傷員

為了迅速提高醫療能力，北方聯邦和南部邦聯都大量徵募醫生，甚至到了寧濫毋缺的地步，但是由於前文提到的種種原因，醫生的缺口長期無法得到填充。進入軍隊的醫生水平不一，有些甚至剛剛走出校門。有學者直言，這場戰爭充斥著缺乏訓練的拙劣醫生，他們常常忘記使用氯仿，也不記得最基本的衛生常識。醫生們常常因使用不潔的醫療器械與包紮用品而導致士兵感染。

葛底斯堡戰役中的一次截肢手術

入伍醫生需要帶上自己的醫療器械，如果有其他醫療用品或者藥物需求的話，還得自己先行購買，再向政府申請報銷。醫療標準、設備、藥物的混亂最終演變成為一場噩夢，造成大量不必要的傷亡。

另一個混亂的根源是組織制度的落後。在內戰之前，美國軍隊習慣以團為單位，設置野戰醫院。每一個團都設立一個野戰醫院，配置一個醫生，一個醫生助手，一個醫療管事。在戰爭頭一年，南北雙方都沿用了這樣的制度。然而實戰證明，這樣的安排並不利於充分發揮醫療服務的潛力。設置單位過於零碎，會造成醫療物資供應和人員配置的緊張或者錯位，很有可能甲團的物資極其短缺，乙團卻有大量冗餘。人員也是一樣，投入戰事之後，常常出現某團傷兵極多，醫生疲於奔命，而另一個團的醫生卻無所事事。

喬納森·萊特曼的改革

混亂的局面從1861年一直持續到1862年，在經歷了第二次牛奔河戰役和夏普斯堡戰役之後，輿論對軍隊醫療服務的不滿到達了頂點。具有諷刺意味的是，在要求聯邦軍隊進行醫療改革的時候，北方輿論引用南方邦聯軍隊來做範例，但事實上，南方的戰地醫療表現並不比北方更好。

在要求改革的聲浪之中，美國衛生委員會（USSC）的表態最為有力。美國衛生委員會始創於1861年，是以克里米亞戰爭期間的英國私立戰地醫療組織為模板而建立的慈善機構。早在成立之後不久，衛生委員會就跟北方和南方的軍隊有所接觸，提出援助意願，但都遭到了冷漠的拒絕。在第一次牛奔河戰役之後，迫於輿論的壓力，聯邦軍方不得不答應讓衛生委員會參與進來，提供志願服務。衛生委員會迅速組織獨立調查，檢視各地軍營，評估衛生條件和醫生水平，並就醫療標準和醫生的任命和罷免提出建議。不僅如此，衛生委員會還採購了大量醫療用品，招募和培訓了許多醫生和護士，大大減輕了戰爭初期的混亂。

美國衛生委員會的創始人

1862年夏天，在衛生委員會的強烈建議下，新任軍醫總長威廉·哈蒙德任命喬納森·萊特曼為波托馬克陸軍的醫療負責人。萊特曼出生於醫學世家，1849年畢業於費城傑斐遜醫學院。他在畢業之後就加入軍隊服役，到內戰的時候已經成為經驗豐富的軍醫。結合十多年的戰地醫療經驗，並借鑒英國在克里米亞戰爭的做法，萊特曼對波托馬克陸軍的醫療服務進行了大刀闊斧的改革。

戰場上的喬納森·萊特曼（最左邊坐者）

萊特曼首先取消了團一級的野戰醫院，將設置單位上調為師。如此一來，此前由於設置單位碎小而導致的資源分散和凌亂就能得到糾正。然後在資源集中的前提下，建立了一套急救車系統。具體來說，每一個軍團都配有急救車隊，隊長直接對軍團醫長負責，而不像之前那樣向前線指揮官負責。然後在隊長之下，設立師級和旅級的急救車隊，而且規定前線指揮官不得擅用急救車。這樣做的好處在於，清晰地界定了軍醫與士兵的職責。之前士兵經常需要放棄自己的崗位，幫助失位的軍醫搬運傷員。前線指揮官或軍需官經常徵用急救車來運輸其他物資，導致急救車無法發揮及時將傷員撤離前線的作用。該急救車系統在夏普斯堡戰役初試啼聲，發揮了積極的作用，隨後迅速得到推廣，連邦聯軍隊都模仿建立了自己的急救車體系。

內戰中的急救車

萊特曼接下來整頓野戰醫院。他要求每次戰役進行之前，必須以師為單位，在有掩護的地方建立野戰醫院，每個醫院確保有一名主任醫生，三名臨床醫生，九名助理醫生，而且要有一個醫療管事，負責食物與掩護。除此之外，還有許多受過訓練的士兵擔任護士或軍需官。原本在團服役的醫生臨時抽調到野戰醫院服務，留下一名助理軍醫和專門的擔架員，負責前線的急救包紮和傷員運輸。萊特曼可能從邦聯軍隊的做法得到啟發，大力推廣流動性強的帳篷，使得野戰醫院更加容易建立起來。

如此一來，一套完整的戰地急救體系就建立起來了。士兵受傷之後，首先由團級軍醫進行初步的緊急包紮，然後通過急救車送到師級野戰醫院由主任醫生診治分類，交給臨床醫生進行相應治療。需要進行後續治療的士兵則轉送後方綜合醫院。

戰爭的深遠影響

曾經進入內戰時期的野戰醫院而倖存至戰後的士兵，都對這段經歷不寒而慄。在這些士兵的回憶之中，「屠夫」「惡魔」都是常見的字眼。畢竟，直到參加內戰之前，大多數人都沒有見識過手術室，也缺乏足夠的醫學常識。那些炮彈造成的殘肢，轟炸撕裂的創口，噴涌而出的鮮血，手術刀切割的畫面，都令他們感到恐懼不已。

許多學者對內戰的醫療服務評價也不高，有人直言不諱地稱其為醫療災難。儘管如此，在度過戰爭初期的混亂之後，南北雙方都盡其所能地挽救受傷士兵，因而留下寶貴的遺產。萊特曼的改革被後人視為典範，經過他改造的急救車體系和野戰醫院制度得到了推廣和沿用，他因而被稱為美國戰地醫療之父。急救車後來進入城市，成為了平民醫療的一部分

內戰時期的急救車隊

內戰對於戰後醫院的設計與功能影響巨大。戰爭初期的綜合醫院選址都較為隨意，缺乏合理的建築空間。戰場上的帳篷醫院顯示了簡易性和流動性的優點，但是用途有限。於是醫療部門開始吸收歐洲醫院改革的成果，建設注重通風與衛生的南丁格爾式醫院。在戰爭結束之後，這些經驗成為了建造平民醫院的標準。此外，之前的醫院主要作慈善之用，收容生病的窮苦百姓。內戰使許多美國人第一次在醫院裡感受到了及時的治療與精心的護理，進而大大改變了他們對醫院的認知。這對日後醫院的發展與完善有著重要的意義。

華盛頓的一家醫院，採用19世紀後半期的典型風格，房屋兩邊開窗，便於通風

根據學者統計，從1861年到1866年，北方聯邦軍隊的傷亡總數達到645.5萬人次。大量傷亡病例的出現，迫使醫生不停地處理傷口和疾病，完成了數量空前的手術。在此過程中，他們見識了形形色色的傷勢，應用了最新的醫療工具，痛苦地意識到了醫學發展的有限性。在那時，細菌還沒有被發現，醫生對於細菌感染引發的疾病和傷勢惡化束手無策。德魯·福斯特指出，在戰爭中的每一年，幾乎都有四分之三的士兵飽受腹瀉之苦；截至1865年，腹瀉與痢疾的發病率高達 99.5%。壞疽病極為流行，大部分戰地醫院都不得不為此類病人準備了專門的病房或帳篷。

戰地醫生利用手頭可以利用的資源，全力拯救傷兵。戰前已經發明的乙醚和氯仿麻醉得到了更加有效的應用，同樣得到推廣的還有奎寧。軍醫發現，如果需要截肢，必須在48小時之內完成手術，而且越快越好。雖然他們還不知道細菌感染的原理，但是他們從經驗得知，手術可能導致「紅腫」「膿血」，而如果傷兵已經出現這些現象，手術就會很難進行。

細菌感染引起的壞疽在內戰時期極為普遍

這些慘痛經歷提高了醫生的整體水平，促進了醫療知識的進步，更為重要的是，為戰後醫療科學的發展創造了環境。醫學擺脫傑克遜時代的陰影，重新確立了專業和科學的分級體系。外科的地位開始得到提高，同時醫學院更多，教學更加註重實際操作。在醫生的呼籲下，大部分州都通過了立法，將無主屍體用於解剖教學。此外，為了吸取經驗教訓，軍醫總長哈蒙德組織收集了各個戰場的病理標本，全部收入後來創立的陸軍醫學博物館。博物館日後發展成為武裝部隊病理研究所，是美國最為重要的病理學研究機構之一。

逝者不可追。對於生者來說，唯一可做的事情，可能就像喬納森·萊特曼所說，是從戰爭的死亡中尋找意義。

參考文獻：

[1] 德魯·福斯特著，孫宏哲，張聚國譯，《這受難的國度》，譯林出版社，2016。

[2] Gordon Dammann, Alfred Jay Bollet, Images of Civil War Medicine, Demos Medical Publishing, LLC.2008

[3] Shauna Devine, Learning from the Wounded, The University of North Carolina Press, 2014

[4] Gordon W. Jones, The Medical History of the Fredericksburg Campaign: Course and Significance, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, Vol. 18, No. 3 (July, 1963), pp. 241-256

[5] Dale C. Smith, Military Medical History: The American Civil War, OAH Magazine of History, Vol. 19, No. 5, Medicine and History (Sep., 2005), pp. 1719

[6] Courtney R. Hall, The Rise Of Professional Surgery in The United States: 1800-1865, Bulletin of the History of Medicine, Vol. 26, No. 3 (MAY-JUNE, 1952), pp. 231-26