嬰兒患重病，保險理賠：確診時滿2歲，不賠，法院：賠40萬

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案號：【（2021）冀0606民初10264號】

案件類型：【重疾險理賠案例】

案件詳情

2018年7月，原告的父親李某為小李（化名）在某保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額為40萬元，保險期間為終身。

保險條款規定：其中100種重大疾病中的第86項為嬰兒進行性脊肌萎縮症，約定了被保險人出生後兩年內患此種疾病，保險公司承擔保險責任。

2021年7月和2021年8月，原告小李分別被省兒童醫院和市兒童醫院確診為脊肌萎縮症與進行性脊肌萎縮症。

事後，原告小李向保險公司申請理賠，保險公司以原告在醫院確診時，已超過2周歲，不屬於保險合同約定重大疾病嬰兒進行性脊肌萎縮症保障範圍為由，拒絕支付保險金。

法院審理

保險公司認為

保險合同訂立過程中，保險公司向投保人李某講解了保險責任、責任免除、保障範圍、保險條款等，並已按照法律規定履行了提示說明等義務，被告保險公司不存在任何過錯，雙方訂立該保險合同是雙方真實意思表示。保險合同成立後，原告小李不幸患病治療，後李某向被告申請理賠。被告經核實李某提交相關治療病例，結合保險合同保險條款相關約定，本次原告申請事項未達到合同約定的重大疾病條件標準，因此，被告保險公司不承擔重大疾病保險責任。

法院判決

爭議焦點：原告所患疾病是否符合保險合同的賠付標準？

1. 根據人身保險合同中的第86項確定了進行性脊肌萎縮症為保險範圍。原告小李提供的證據，充分證明其所患疾病為進行性脊肌萎縮症的基本事實，屬於合同重大疾病的承保範圍。原告的舉證符合民事訴訟法和保險法第二十二條的規定，已完成初步舉證責任，即已向保險人提供保險法第二十二條規定的「其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料」。被告認為原告小李申請事項未達到合同約定的重大疾病條件標準沒有事實依據。

2. 原告小李舉證證明了所患疾病進行性脊肌萎縮症屬於保險合同重大疾病的承保範圍，被告保險公司必須證明原告小李的理賠請求存在免責事由，才能以此為據進行拒賠。但被告在本院審理過程中就支付保險金的免責事由進行的舉證無法免除其賠償責任,被告的證據不能證實被告已經對責任免除條款履行了明確說明義務；被告沒有對「確診時超過兩周歲就不屬於保險責任」進行明確說明。

3. 根據嬰兒進行性脊肌萎縮症的釋義以及《民法典》498條「對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當採用非格式條款。」因此，本院對被告主張的「原告小李確診時已超過兩周歲，不屬於保險責任」的主張不予採信。

最終法院判決被告保險公司應按保險合同約定承擔保險責任，向原告小李支付保險金40萬元。

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