高致死性腦動脈瘤破裂出血，3小時精準手術成功拆「炸彈」

突發劇烈頭痛，還伴隨有偏癱中風癥狀，結果一查，竟然是高致死性的腦動脈瘤破裂。危急時刻，3D列印、熒光顯影、電生理監測，各種科技手段齊上陣，神經外科醫生用三個小時成功破拆業已出血的顱內「炸彈」。

顱內發現「炸彈」破裂後死亡率極高

鄭女士今年58歲，5年前曾因為腦梗入院。

一天清晨，鄭女士突然感覺右側肢體麻木、乏力，並伴有頭暈、頭痛。休息片刻後，頭痛癥狀沒有減輕，反而發展為劇烈性頭痛。考慮到腦梗病史，家人不敢忽視，於是趕緊去到廣東省水電醫院急診科，該院急診科收到患者後，即刻開放卒中綠色通道，經頭顱MR檢查後，發現腦動脈瘤，隨時會「爆炸」，情況十分危急。

當地條件有限，廣東省水電醫院趕緊找到省二醫神經外科主任、主任醫師張勇。隨後，鄭女士被緊急轉院至省二醫神經外科。來到省二醫後，再次行頭顱CT發現，受到血流衝擊作用力大，鄭女士的腦動脈瘤已經破裂，顱內蛛網膜下腔出血，動脈瘤在右側大腦中動脈分叉處，最大直徑長達1.3cm。

張勇表示：「腦動脈瘤，被醫學界喻為埋藏在腦部的『不定時炸彈』，是最危險的腦血管病之一。腦動脈瘤並非腫瘤，是腦動脈壁局部的異常膨出，簡單說，腦動脈瘤就好比動脈壁上吹了個小氣球，膨出的腦動脈壁極薄，隨時都會破裂。」

他補充道，腦動脈瘤破裂後血液可進入腦實質，造成蛛網膜下腔出血，並出現一系列危及生命的併發症。第一次出血死亡率達30%，如果發生二次出血，死亡率高達70%。

多項科技輔助定位動脈瘤，成功拆除

鄭女士的瘤體呈囊性擴張，形態不規則。考慮到該動脈瘤體積和生長方式比較特殊，首要任務是夾閉/栓塞動脈瘤頸降低再次出血，以保證載瘤主幹及分支動脈通暢。

趕緊手術成為共識。但在手術方式該如何選擇？

如果選擇血管內介入治療，在支架輔助下緻密填塞動脈瘤，能降低再次出血風險，但受到多重要分支血管限制，難以緻密栓塞，意味著存在較高複發風險。

如果選擇開顱手術，術中出血、顱內感染、腦梗等問題，就非常考驗醫生的手法，需要主刀醫生熟練掌握各種手術入路及止血技能。

經過綜合分析，對於鄭女士這種多分支血管特點的大型動脈瘤，張勇主任團隊選擇開顱動脈瘤夾閉及血管塑型重建處理。

針對患者動脈瘤結構錯綜複雜，術前，張勇主任在3D列印技術下充分評估動脈瘤構築，並模擬手術入路及骨窗形態，反覆嘗試選擇合適動脈瘤夾及模擬手術入路、動脈瘤夾閉的操作，便於術中辨認解剖結構並進行安全的夾閉，有效保護手術血管和腦組織。

通過3D列印技術列印出來患者的顱骨、血管形態，為手術提供了預演機會。

「同時，經過3D列印模型的預演，我們能更精準定位腦動脈瘤，開顱切口就小了，從而減少術後顱骨修補的感染風險。」張勇說。

手術當天，鄭女士在神經電生理的監測下，依據3D模型的顱底位置與血管走行，顯微鏡下暴露動脈瘤，在歷時3個小時的奮戰後，成功夾閉了動脈瘤並進行載瘤血管重建處理。影像學複查原動脈瘤病變不顯影及重要分支血管通暢，術後無任何後遺症，已安全轉出重症監護病房。

張勇表示，這次「拆彈」手術的成功，多虧了3D列印技術、術中熒光顯影和電生理監測輔助。

3D列印技術能在術前模擬手術，大大提高安全性，尤其對於難治性多發性動脈瘤和巨大動脈瘤，有很大的參考價值。術中熒光顯影，則有效判斷動脈瘤是否完全夾閉，避免誤夾發生，保證載瘤血管通暢。至於術中電生理監測，實時監測肢體體感誘發電位，及時反映患者肢體電刺激活動情況，降低術中腦血流灌注減少併發症發生。

高血壓等人群需警惕三大預警信號

作為最危險的腦血管病之一，什麼樣的人容易得動脈瘤？

張勇介紹，脈瘤在任何年齡的人群都可能出現，其中以40～60歲的中年人居多。但是值得注意，腦動脈瘤青年病患有時較中老年人更難救治，體現在短時間內顱內壓急劇增高，腦疝導致的致死、致殘率十分常見。

張勇提醒，腦動脈瘤在發生破裂之前可能沒有任何癥狀，但近半數的患者在動脈瘤發生大量出血之前有一些預警信號。

第一，爆炸性頭痛！動脈瘤一旦破裂，會出現「一生中最頭痛的癥狀」。任何突然、難以忍受的頭痛，都需要儘快去到醫院檢查。

第二，癲癇發作。這也是動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血的一種急症，一般表現為四肢強制陣攣的大發作。

第三，一側眼瞼下垂、視物重影。這是動脈瘤壓迫到動眼神經引起的。

張勇強調，40歲以上特別是患有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化，有動脈瘤家族史及患有多囊腎的高危人群，每年至少要做一次頭顱CTA和頭顱MR檢查，及時了解腦血管的健康狀況，排除腦血管的一些高危病變。如果發現自己患有顱內動脈瘤，最好找有經驗的專科醫師進行諮詢，評估出血風險，做出合理治療選擇。

采寫：南都記者 王道斌 實習生 葉影

通訊員 朱健