「妊娠期病毒性肝炎」的評估和管理｜國際婦女節

導語

病毒性肝炎作為全球重大疾病負擔，阻斷母嬰傳播是從根源消除的重中之重。妊娠期病毒性肝炎的診斷依賴於血清學標誌物，管理策略側重於減少孕產婦和胎兒併發症，同時支持安全母乳餵養的實踐。本文對妊娠期病毒性肝炎的評估和管理進行介紹。

病因

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，主要包括甲、乙、丙、丁、戊型，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)更為常見，是肝硬化、肝細胞癌的重要病因之一。

甲型肝炎

甲型肝炎由甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)感染引起。HAV是小RNA病毒科(直徑27 nm)嗜肝病毒屬成員，人類是其唯一已知的儲存宿主，常通過糞口途徑傳播，可以是人際接觸傳播，也可以是通過攝入被污染的水或食物傳播，目前還沒有關於母體-胎兒傳播的報道。HAV感染的平均潛伏期為28 d（15～50 d），通常是一種自限性疾病，不會發展為慢性疾病。此外，HAV感染可產生終身免疫，通過接種疫苗可預防感染。

乙型肝炎

乙型肝炎由HBV感染引起。HBV是一種雙鏈DNA病毒(直徑40～42 nm),屬於嗜肝DNA病毒科，具有高致病性和傳染性。HBV感染分為急性和慢性，平均潛伏期60 d(40～90 d)。圍產期傳播是HBV感染的主要途徑之一，全球範圍內超過50%的HBV感染病例是通過圍產期傳播。此外，HBV的其他傳播途徑還包括性接觸、體液傳播和輸血。

丙型肝炎

丙型肝炎由HCV感染引起。HCV是直徑小於80 nm的包膜病毒，為單股正鏈RNA病毒。HCV主要經血液、不安全注射、性接觸和圍產期傳播，圍產期HCV傳播見於5%～6%的HCV感染產婦分娩嬰兒，且混合感染人類免疫缺陷病毒會明顯增加HCV的垂直傳播風險。

丁型肝炎

丁型肝炎由丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)感染引起。HDV是一種不完整病毒顆粒，包含1個RNA基因組、單個HDV編碼的抗原和HBV提供的脂蛋白包膜。丁型肝炎患者均為HDV與HBV雙重感染。儘管HDV可自主複製，但完整病毒體裝配和釋放需要同時存在HBV，因此存在HBsAg是診斷HDV感染的必要條件。其妊娠期垂直傳播少見。

戊型肝炎

戊型肝炎由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)感染引起。HEV是一種小型二十面體無包膜單鏈RNA病毒。HEV的傳播途徑與HAV類似，常通過糞口途徑傳播，也包括攝入受污染的食物和水、輸血及母嬰傳播，HEV垂直傳播率約23.3%-50%。

臨床表現

妊娠期急性病毒性肝炎可無癥狀或臨床癥狀輕微。患者可出現非特異性癥狀，如黃疸、噁心、厭食、腹痛或不適、疲勞、不適、肌痛和黑尿。臨床癥狀通常不足以區分各種病毒性肝炎。

慢性HBV和HCV感染孕婦可進展為失代償期肝硬化，並出現腹水、肝性腦病、凝血功能障礙、血小板減少、自發性細菌性腹膜炎和食管靜脈曲張破裂出血。病毒性肝炎最常見的表現是黃疸。其他非特異性癥狀包括發熱、肌痛、腹痛、噁心、嘔吐等。

評估與管理

肝功能檢查評估為急性病毒性肝炎的初始生物標誌物。急性發作期丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、鹼性磷酸酶（ALP）可升高。ALT的升高程度因急性病毒性肝炎的嚴重程度而異，可升高2-100倍。國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、白蛋白和氨水平檢測可用於評估急性及慢性病毒性肝炎感染。

甲型肝炎

有急性HAV接觸史的孕婦應進行急性HAV感染篩查。通過檢測孕婦和胎兒/新生兒的HAV免疫球蛋白M抗體（抗-HAV IgM）來評估HAV病毒感染。

對於有急性 HAV接觸史的孕婦和在妊娠晚期被感染的新生兒可給予甲型肝炎免疫球蛋白。根據美國疾病控制與預防中心（CDC）和美國兒科學會的建議，新生兒應在出生後48小時內接受甲型肝炎免疫球蛋白治療。此外，通過母乳餵養傳播HAV的風險很小，尚未確定感染HAV的母乳餵養禁忌症。

乙型肝炎

如果孕婦患有慢性HBV且HBeAg呈陽性，其母嬰傳播的可能性更高。美國預防服務工作組（USPSTF）和美國婦產科醫師學會（ACOG）建議，所有孕婦應在首次產前檢查時進行HBV感染篩查。國內外發表的指南均一致推薦在孕早期進行HBsAg篩查，無論既往是否接種疫苗或乙型肝炎篩查結果如何，強調每次妊娠都要儘早篩查。

慢性HBV感染孕婦所生新生兒出生後12 h內儘早接種1針重組乙型肝炎疫苗［10 μg 酵母疫苗或 20 μg 中國倉鼠卵巢細胞（CHO）疫苗］，並在1月齡和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗；低體質量兒或早產兒，若生命體征穩定則在出生12h內儘早接種第1針乙型肝炎疫苗，滿1月齡後，再按「0-1-6 月」程序接種3針乙型肝炎疫苗；若生命體征不穩定，應在生命體征平穩後儘早接種第1針乙型肝炎疫苗。慢性HBV感染孕婦所生新生兒出生後12 h內，在與接種乙型肝炎疫苗不同的部位儘早注射1劑100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG）。

HBV DNA≥2×10⁵IU/mL孕婦所生嬰兒經乙型肝炎疫苗和HBIG聯合免疫預防仍存在母嬰傳播的風險。因此，推薦孕24～28周HBV DNA≥2×10⁵IU/mL的孕婦啟動抗病毒治療以阻斷母嬰傳播；孕28周以後首診發現HBV DNA≥2×10⁵IU/mL的孕婦，建議立即啟動抗病毒治療。推薦孕期口服富馬酸替諾福韋酯(TDF)或富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)以降低母嬰傳播的風險。

慢性HBV感染孕婦所生嬰兒在接受聯合免疫後，可以母乳餵養；產後繼續TDF或TAF治療者，可以母乳餵養。

丙型肝炎

我國指南建議對育齡期備孕婦女進行抗HCV篩查，如抗HCV陽性，則應檢測HCV RNA；如HCV RNA陽性，應儘快在治癒後再考慮妊娠；如妊娠期間發現丙型肝炎，可考慮繼續妊娠，可在分娩哺乳期結束後給予抗病毒治療。

目前，尚無丙肝疫苗可用於丙肝的母嬰阻斷。此外，CDC與SMFM均提出母乳餵養對HCV感染者是安全的，但建議如果乳頭出血或皸裂，應避免母乳餵養。

丁型肝炎

世界衛生組織（WHO）建議對感染HBV的孕婦進行HDV篩查。由於圍產期 HBV 感染的預防和治療，HDV傳播大大減少。

戊型肝炎

孕晚期孕婦中戊型肝炎病死率可達15%～25%，妊娠期進展為重型肝炎的孕婦死亡率較高。對疑似病例在妊娠期間進行抗-HEV IgM檢測。戊型肝炎疫苗在孕婦中的安全性和有效性待進一步充分研究證實。目前尚未發現母乳餵養的禁忌。

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