2022年10月21日06:40:18 健康 1779

不少人都有便秘的經歷，有的很快恢復，有的卻成了「持久戰」。52歲的劉先生，被便秘折磨了30年，到武漢大學中南醫院結直腸肛門外科就醫才發現，肚子里竟然藏著長達1.5米的「巨蟒」……

PART1

順暢如廁難倒英雄漢

每周二上午是江從慶主任的專家門診，這天門診迎來了一位老朋友，「江教授，沒認出我來吧，我胖了10多斤！我現在吃喝拉撒，樣樣行！」專程從鄂州趕來複查的劉先生對江從慶教授豎起了大拇指，熱情地對著江從慶主任打著招呼。

誰可曾想，數月前，順暢排便和正常飲食對這位劉先生來說，都是奢望！

「之前太難受了，七、八天不解大便是常有的事，開塞露、乳果糖沒少用，都沒效果，各種通便的方法都試過了，平常里想多吃點飯都會腹痛腹脹，只有什麼時候排便了，才敢多吃一點飯。」劉先生回憶道。

原來，劉先生是一位「資深」的便秘患者，已被頑固性便秘困擾30年之久，由於長期排便困難加上吃得少，劉先生半年前就診時候身材已十分消瘦，但肚子卻不見小，甚至能在肚子上觸及硬結大便形狀。

據了解，多年來，除了嚴重便秘，劉先生還曾多次發作腸梗阻而反覆住院治療。但每次住院都只是進行簡單的腸道疏通，暫時緩解了病情，疾病卻無法根除。劉先生為此四處求醫，醫藥費沒少花，可始終難以找到病因。隨年齡增長的同時還有逐漸加重的便秘病情，這讓劉先生的生活受到了極大困擾。

腹中發現「巨蟒」

「被便秘折磨得死去活來，這種痛苦和絕望，不便秘的人體會不到。我是聽朋友說中南醫院結直腸肛門外科在便秘治療上挺有經驗，抱著試試的心態，趕緊來瞧瞧病。」劉先生回憶道。

今年年初，劉先生慕名來到中南醫院結直腸肛門外科，江從慶教授為劉先生量身定製了周密的檢查計劃，包括體格檢查及鋇劑灌腸、腹盆CT、肛管直腸測壓、結腸鏡等一系列專科檢查。

當影像科的醫生告訴劉先生：「肚子里整段結腸擴張明顯，最大徑達到20cm，宛如巨蟒，這不是簡單的便秘。」一字一句宛如千斤重擔壓在了他的心頭。

經系統檢查後，江教授找到劉先生，考慮劉先生為成人巨結腸。

「這不就是簡單的便秘？」「巨結腸是什麼？」「是腫瘤么？」「好端端的腸子怎能變得這麼粗？」「是不是治不好了？」無數個問題在劉先生的腦海中划過。

從巨結腸概念、發病原因、治療方案及預後，江教授給劉先生詳細介紹了巨結腸的來龍去脈，同時安慰他放平心態積極應對。

「聽到這個診斷，感覺天都要塌下來了，頭嗡嗡的。我記得江教授和我聊了40多分鐘，讓我重新認識了陪伴我30多年的『老夥計』——巨結腸。江教授更讓我重拾治療信心，有一句話我印象特別深刻——放心！中南醫院結直腸肛門外科MDT團隊能為你提供非常專業的治療建議。」

手術「捉蟒」終結30年腹脹便秘

經MDT團隊討論，建議劉先生進行結腸切除手術治療。

「不用擔心，睡一覺手術就做完了。」麻醉前，江教授鼓勵他。

經充分的術前準備，1月20日，結直腸肛門外科江從慶教授、胡航、任相海博士團隊對楊先生進行了腹腔鏡微創手術。術中探查可見其升結腸、橫結腸及部分降結腸明顯擴張，腸壁變薄，宛如「巨蟒」，但患者的直腸的形態及功能基本正常。為提高患者生活質量、最大可能的保護患者術後控便功能，江從慶教授決定將功能尚可的直腸保留，進行腹腔鏡輔助下全結腸切除+迴腸直腸吻合術。在團隊的默契配合下，手術過程順利，經過2個多小時的手術，病變腸管被完整切除。

手術團隊從劉先生體內取出了完整的長約150厘米、重達8千克的巨結腸。

醫生從他腹中取出的巨結腸

術後第二天，劉先生腹脹消失，逐漸開始恢復排氣排便。

「記得當時手術做完肚子就不脹了！除了些許切口疼痛，幾乎沒有什麼不適，術後住院8天，30多年來，我過了第一個好年，真正吃了一頓年夜飯！」劉先生言語略顯激動，他開心地拍著自己的肚子感慨道：「目前大便順暢，每天順暢排便3~4次，感謝江從慶教授除我『巨蟒』，賜我新生！」

經江教授門診查體及影像學檢查，劉先生術後恢復良好，手術療效滿意。

PART2

認識便秘與巨結腸

便秘=巨結腸？什麼是巨結腸？

便秘和巨結腸密切相關，但兩者概念不同。便秘是疾病，同時也是多種疾病的重要臨床表現。臨床上，便秘治療不能忽視引起便秘背後的病因。對於巨結腸患者來說，便秘是主要癥狀，是腸道系統病變的結果。

多數情況下，便秘通過適當的飲食調整或簡單保守治療可得到緩解，但頑固性的嚴重便秘，經系統治療無改善，要警惕巨結腸的可能性！成人巨結腸（Megacolon）臨床並不多見，但巨結腸的患者往往十分痛苦，它以大便排出困難為典型表現，因此易被漏診或誤診為單純性便秘、腸梗阻，而延誤治療。

顧名思義，巨結腸是對腸管形態描述，按其類型，可細分為成人先天性巨結腸、特發性巨結腸、神經節細胞缺乏症（Ⅰ型和Ⅱ型）、中毒性巨結腸、急性假性結腸梗阻綜合征（Ogilvie綜合征）及醫源性巨結腸等。

巨結腸如何診斷？

病史採集、包括肛診在內的詳盡體格檢查是診斷巨結腸的首要步驟；除此之外，影像學檢查是巨結腸的重要檢查手段。

影像學上對巨結腸的診斷標準不一。英國學者Preston早在1985年就對巨結腸病人及正常人中腸管擴張程度進行了對照，提出正常人盆腔入口處乙狀結腸/直腸正常直徑應<6.5 cm，該處腸管擴張大於6.5cm、升結腸直徑擴張＞8cm、盲腸直徑擴張＞12cm，應懷疑巨結腸的可能[1-2]；乙狀結腸直徑>10cm也可作為巨結腸診斷依據[1,3,4]；此外，鋇灌腸後直結腸指數(直腸最寬直徑/乙狀結腸最寬直徑)的計算值若<1有助於先天性巨結腸的診斷[5]；然而，需注意由於X線檢查的變異性，單次影像學檢查陰性仍不能完全排除巨結腸的可能。

巨結腸患者的影像學檢查

巨結腸何去何從？

不同類型的巨結腸都可表現為腹脹、慢性難治性便秘及大腸擴張。如前所訴，巨結腸有多種亞型，而不同亞型的巨結腸在引起腸管擴張時的發病機制、臨床表現不盡相同，相應的，各亞型在治療方案和策略可能迥異。

因此，對巨結腸的類別進行精準判斷十分重要，強烈推薦巨結腸應到經驗豐富的醫院接受正規診治。

巨結腸，治療並不簡單。治療方案的不同歸因於成人巨結腸不同的發病原理。

巨結腸常見類型

成人先天性巨結腸

成人先天性巨結腸患者一般自幼即有排便困難的表現。它是較常見的成人巨結腸類型。

就醫時，有經驗的醫生會向患者父母詢問新生兒及幼兒時期排便情況，若寶寶出生後48小時仍未排便，就要想到先天性巨結腸的可能。先天性巨結腸患者多數在新生兒時期就表現出明顯的腸梗阻而被及時診治，僅少數狹窄段較短、幼時癥狀輕微的孩子拖延至長大後就診，多數患者自幼排便較同齡人困難。

成人先天性巨結腸是腸神經元發育異常性疾病，遠端（靠近肛門側）腸管因自主神經節細胞缺失而痙攣狹窄，導致近端腸管繼發擴張形成巨結腸。醫生若進行直腸指診，有時可觸及環形的腸腔狹窄或指診時肛門爆破樣排氣排便；肛門直腸測壓檢查多會提示直腸抑制反射消失；X線鋇灌腸可見痙攣狹窄段、移行段及擴張段腸管。在治療上，不僅要切除明顯擴張的腸管，更應把狹窄段腸管徹底切除，術中快速病理切片技術有助於保證神經節細胞缺如腸段（病根所在）被徹底切除。

先天性巨結腸

神經節細胞缺乏症

神經節細胞缺乏症患者相對發病年齡更大，女性佔比較高。它分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為節段性神經節細胞缺乏，表現為節段腸管狹窄及近端擴張，這點與先天性巨結腸有類似之處。但與先天性巨結腸不同的是，先天性神經節缺乏症Ⅰ型的狹窄段常位於降結腸或乙狀結腸，而直腸的形態正常且直腸肛門抑制反射存在（成人先天性巨結腸狹窄段通常在直腸），此類疾病往往以腸切除後的病理檢查而確診，在手術要點上與先天性巨結腸相似，要將狹窄及擴張腸管一併切除。而Ⅱ型更為少見，表現為瀰漫性腸管神經節細胞減少，常以慢性腸梗阻為主要表現，在治療上，這類患者若無緊急需外科干預之情況（如腸穿孔、出血或有此類風險的），通常選取保守治療。

成人特發性巨結腸

成人特發性巨結腸也具有排糞困難、腹痛腹脹等不適。特發性巨結腸沒有明顯的狹窄腸段，擴張腸段即為病變腸段，特點在於腸壁肌間神經節細胞數據減少，臨床表現為腸管平滑肌菲薄即腸蠕動無力。特發性巨結腸病因目前尚不明確；這類患者的主要特點在於直腸肛門抑制反射存在。保守治療失敗行手術治療時，原則上應將擴張腸管完整切除，必要時可先行造口，擇期腸切除。

中毒性巨結腸

中毒性巨結腸則是重癥結腸炎最嚴重的併發症，常見於潰瘍性結腸炎，然而，其它腸道感染如缺血性腸炎、膠原性結腸炎，濫用抗生素背景下的艱難梭狀芽孢桿菌感染偽膜性腸炎均可引發中毒性巨結腸。病人通常表現為節段性或全程結腸擴張，可先試行保守治療，手術介入的時機一般為發生腸穿孔、大出血或有相應風險時，手術方式一般為結直腸腸切除及迴腸造口術。

急性假性結腸梗阻綜合征（Ogilvie綜合征）

這類疾病最早在1948年由Ogilvie提出，是原發性或繼發性結腸擴張，而結腸本身無病變的一組綜合征。Ogilvie綜合征臨床上不可謂少見。美國一項納入全國住院病人資料的回顧性研究報道的Ogilvie綜合征年發病率約為1‰。影像學檢查提示腸腔擴張呈巨結腸樣改變。研究表明，該綜合征為多種原因（手術、創傷或感染）引起支配大腸運動的交感和副交感神經系統之間失去平衡，導致結腸弛緩和假性梗阻。Ogilvie綜合征首選保守治療，結腸鏡減壓及腸梗阻導管置入能起到良好的治療效果。

不難看出，並非所有的巨結腸都需手術，而需手術的巨結腸在具體手術方式和切除範圍上又有區別：如成人先天性巨結腸及神經節細胞缺乏症Ⅰ型患者的病變腸管=狹窄段+擴張段（包括移行段），將它們徹底切除是保證療效的關鍵；成人特發性巨結腸一般將擴張腸管切除即可。

【提醒】

成人巨結腸臨床並不多見，發病率低，但病人往往十分痛苦，長期便秘及反覆發作的腸梗阻嚴重影響了患者的生活質量，且腸管過度擴張隨時有腸管破裂危及生命的風險。

目前巨結腸診治過程中有兩個比較突出的問題：

一是部分巨結腸患者未經系統的病因學評估，甚至被誤診為單純便秘。臨床上，對頑固性便秘患者，應儘可能進行胃腸傳輸試驗、鋇灌腸、排糞造影、直腸肛管測壓、腹盆腔CT等專科檢查以明確病因。

二是治療方案、手術時機的精準把握；對部分因急性腸梗阻為表現的巨結腸患者，可先在密切監測下行保守治療（包括常規的保守治療措施、迴流灌腸、小腸減壓管置入、結腸鏡減壓等），降低急診剖腹探查幾率、減少腸內容物積存量、減少術中污染及術後併發症的發生；有效的保守治療，將急診手術變為擇期手術，可大大降低腸造口和二期手術的幾率。

江教授介紹：成人巨結腸臨床少見，容易誤診漏診；不同類型的巨結腸治療方案和策略上可能完全不同；而需進行手術的病人，也需要根據患者病因及病變範圍選取不同的手術方案。巨結腸患者往往合併營養不良，過度的腸管擴張有腸穿孔風險。便秘無小事，出現頑固性便秘或反覆腸梗阻應引起重視，建議儘早赴正規醫院接受診治。

作者 / 江從慶任相海

監製 / 張翼飛

編輯 / 丁燕飛

來源：武漢大學中南醫院