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導讀：今天學習地黃配伍黃柏/知母、牡丹皮養陰清熱，滋陰降火的應用。
地黃配伍黃柏/知母，配伍牡丹皮養陰清熱，滋陰降火。
地黃+黃柏/知母
三葯合用，是一組滋陰降火的常用組合，常用於治療陰虛火旺證。
陰虛火旺證以肝腎陰虛為本，虛火上炎為標。陰液不足，不能制約陽氣，易形成虛火旺盛的表現。
正如《黃帝內經》所言：「陰虛則內熱。」
陰虛為其本，虛火為其標，陰越虛則火越旺，火越旺則陰更虛，如此循環必使病情加重，因其既有陰虛的一面，也有火旺的一面，如果只滋陰而不降火，則猖獗之火勢難以控制；若只降火而不滋陰，則陰液難以恢復。
唯有在滋陰的同時使用降火之品，滋其不足，瀉其有餘，才能收到相得益彰的效果。
地黃配伍知母、黃柏，正是針對陰虛火旺之病機，體現滋陰降火之法的配伍。
地黃入肝、腎，補養肝腎之陰治本，使陰與陽齊，陰能制陽，虛火自退，即「壯水以制火」。
知母性寒質潤，上能清肺金實火，下能滋腎潤燥，清中寓補，治陰虛內熱證可奏標本兼顧之效。
黃柏苦寒沉降，主入腎經而善瀉火堅陰，退骨蒸，以治標降火為主，《得配本草》曰：「以黃柏補水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也。」
治陰虛內熱證時，黃柏、知母每相須為用，以治上炎之虛火為主。
《本草綱目》明確指出了滋陰降火時知母、黃柏合用之必要性和機制，其曰：「古書言知母佐黃柏，滋陰降火，有金水相生之義。黃柏無知母，猶水母之無蝦也。益黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源。
故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要葯，上古所未言也。蓋氣為陽，血為陰。邪火煎熬，則陰血漸涸，故陰虛火動之病須之。」
《藥品化義》亦云：「知母與黃柏並用，非為降火，實能助水。」
三葯合用，地黃補不足之陰，知母、黃柏清上炎之火，補中寓清，清中寓潤，滋陰以培本，降火以清源，培本清源，標本兼顧，共奏滋陰降火之功。
正如《葯鑒》謂地黃：「下元血虛者，必須用之……尺脈旺者，宜用黃柏、知母，則滋陰降火補腎。」
該配伍常用於治療肝腎陰虛、虛火上炎、骨蒸潮熱、盜汗遺精、消渴等。
善用該配伍結構首推朱丹溪，其曰：「陰常不足，陽常有餘，宜常養其陰，陰與陽齊，則水能制火，斯無病矣。
今時之人，過欲者多，精血既虧，相火必旺，真陰愈竭，孤陽妄行，而癆瘵、潮熱、骨蒸、咳嗽、咯血、吐血等證悉作。所以世人火旺致此病者十居八九，火衰成此疾者百無二三。」
在其「宜常養其陰，陰與陽齊，則水能制火」治療思想指導下，治療陰虛火旺證時，常滋陰與降火合用，因若僅滋陰則虛火難清；若只降火，即使火勢暫息，猶恐復萌，故滋陰與降火合用，方可兩全。
丹溪組方時常將熟地黃、黃柏、知母作為滋陰降火基本結構，如《丹溪心法》大補陰丸、沉香百補丸、滋血百補丸、虎潛丸、補腎丸均使用了這組配伍，該配伍結構體現了丹溪滋陰降火的治療思想，被後世廣泛運用。
臨證時可根據病證需要選擇生地黃或熟地黃配伍知母、黃柏。
若陰虛較重，以滋腎益精之熟地黃配伍知母、黃柏，如《醫方考》知柏地黃丸；
若火旺較重，或伴有痰阻氣滯證時，可選用性寒滑利之生地黃配伍知母、黃柏，治療陰虛火旺證時，為突出其養陰作用，生地黃宜重用，並明顯大於知母、黃柏為宜；
如《症因脈治》知柏天地煎以生地黃六兩、天冬六兩、黃柏二兩、知母二兩治療腎虛陰火之齒痛；陰虛火旺之腰痛，熱甚便秘，脈細數躁疾者；腎火上炎之肺熱痿軟等。
生地黃、知母、黃柏同用還可以治療實熱證，生地黃性寒清熱涼血；知母擅清瀉肺胃氣分實火；黃柏苦寒沉降，清熱燥濕、瀉火解毒，長於泄下焦濕熱。
合用清熱瀉火涼血之力增，且生地黃可制約黃柏之燥，黃柏可制約生地黃之潤，潤燥相宜，也為治療實熱證的常用組合。
治療血崩煩熱，脈洪者，可配伍黃連、白芍、荊芥、當歸、丹皮、地榆同用，如《醫略六書》清熱地黃湯。
治療肝經濕熱，陰囊腫痛，或潰爛皮脫，睾丸懸掛，或便毒及下疳腫痛，或潰爛者，可配伍龍膽草、當歸尾、車前子、澤瀉、赤芍、黃連、防風等同用，如《外科經驗方》加味瀉肝湯。
用於實熱證時，黃柏、知母可據病情需要，不必兼用，可以酌情用生地黃選配黃柏或知母；
如《本草新編》所言：「黃柏未嘗不入氣分，而知母未嘗不入血分也。黃柏清腎中之火，亦能清肺中之火；知母瀉腎中之熱，而亦瀉胃中之熱。胃為多氣多血之腑，豈止入於氣分，而不入於血分耶？是二葯不必兼用。」
地黃+牡丹皮
生地黃與牡丹皮：為涼血活血、清熱養陰的常用配伍。
牡丹皮苦、甘，微寒，歸心、肝、腎經，能清熱涼血，活血祛瘀。
《神農本草經》曰：「（牡丹皮）主寒熱，……除癥堅瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。」
《本草經疏》曰：「牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無毒，辛散以結聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要葯也。」
生地黃甘寒，亦歸心、肝、腎經，養陰生津，清熱涼血，活血祛瘀。
生地黃與牡丹皮均為清熱涼血之品，清熱中有散血之功，功擅涼血袪瘀，具有涼血不留瘀，活血不動血之特點；牡丹皮善於清透陰分伏熱，生地黃甘寒質潤多汁，涼中又具養陰之功。
二葯配伍，牡丹皮清涼透散，熱退則有利陰復，生地黃養陰生津，陰生則易於退熱，相須為用，涼血兼散瘀，清熱又寧絡，並有一定的養陰之功，共奏清熱養陰，涼血活血之功。
常用於熱入營血，出現高熱，舌絳口渴，身發斑疹以及血熱妄行、吐血、衄血等。溫病後期餘熱未盡之夜熱早涼、熱退無汗，取該配伍活血散瘀之功，又常用於血滯經閉、跌打損傷、瘀腫疼痛、癰腫瘡瘍等。
針對熱入營血證，常伴有血熱妄行而出血，血熱互結成瘀，熱傷營陰等病理變化，生地黃、丹皮既可清血分之熱，又可活血散瘀，血涼而暢則血易止，生地黃還能養陰生津兼顧營陰受灼之病機。
為了加強涼血止血、活血之功，常配伍水牛角、赤芍、山梔子、丹參、三七等葯，如《小品方》之犀角地黃湯、《醫學心悟》之生地黃湯。
陰虛血熱，吐血衄血，可加麥冬、黃芩等，如《景岳全書》清化飲。
溫病後期，邪伏陰分，夜熱早涼，骨蒸無汗，可配伍青蒿、鱉甲、知母同用，如《溫病條辨》青蒿鱉甲湯。
跌打損傷、瘀腫疼痛，常配伍活血之品如當歸、骨碎補、紅花、乳香、沒藥、桃仁、川芎、赤芍等，如《證治準繩·瘍醫》牡丹皮散。
治血滯經閉，常配伍當歸、川芎、香附、白芍等同用，如《婦科玉尺》調經湯。
熟地黃與丹皮：二葯為滋陰瀉火的常用配伍。
熟地黃甘溫味厚，滋腎補陰，益精填髓，為「壯水之主葯」（《本草從新》）。丹皮辛苦微寒，入肝腎，又入陰分，能清泄肝腎之相火而退虛熱。
《本草綱目》曰：「牡丹皮，治手足少陰、厥陰四經血分伏火。蓋伏火即陰火也，陰火即相火也……後人乃專以黃柏治相火，不知丹皮之功更勝也。」
《本草求真》亦曰：「世人專以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽，苦燥之性徒存，而補陰之功絕少，丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補之用，較之黃柏不啻霄壤矣。」
《得配本草》曰：「命門之火，安其位為生生之少火，出其位則為爍陰食氣之壯火，是畏火也，非急除不可，川柏、丹皮在所必需。然少火出位，失水之源，用川柏之燥，不若丹皮之辛潤，為無傷於真陰也。」
這些論述不僅闡述了丹皮瀉相火退虛熱功效，還和擅長於治相火之黃柏進行了比較，指出了丹皮雖不若黃柏苦寒降火之力強，但藥性不燥而「無傷於真陰」，較黃柏更宜於相火妄動證。
相火妄動本於肝腎陰虛，腎為水火之臟，相火之源，肝體陰而用陽，內寄相火。腎陰不足，水不涵木，肝陰亦虛。
肝腎陰虛，則肝腎相火相對偏旺而生熱，故其內熱，實乃肝腎陰虛，肝腎相火相對偏旺所致，丹皮僅能治妄動之相火治標，而不能補肝腎之陰治本，治相火時須配伍滋陰葯。
正如《本草求真》所言：「丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補用。」
熟地黃為滋補肝腎之要葯，能」大補真水」，與丹皮合用，一滋一清，滋陰、瀉火併進，熟地黃滋陰以治本，丹皮瀉相火退虛熱以治標，標本兼顧，共奏滋陰瀉火之功。
此外，丹皮還能活血，「氣香味辛，為血中氣葯」（《重慶堂隨筆》），熟地黃味厚滋膩靜守，二葯相合，一動一靜，動靜相宜，丹皮之活血可制約熟地黃膩滯之性，使熟地補陰而不滯，誠如《重慶堂隨筆》所言：「（丹皮）惟入養陰劑中，則陰葯藉以宣行而不滯。」
由於丹皮既可合熟地黃滋陰、瀉火併進，又可減輕熟地黃膩滯之副作用，故為滋陰瀉火之常用結構。常用於肝腎陰虛、虛熱內生證。
該配伍結構，以補肝腎之陰治本為主，故使用時以熟地黃量遠大于丹皮為宜，如《小兒葯證直訣》六味地黃丸熟地黃與丹皮用量比例為8:3；
《辨證錄》三仙膏以熟地黃5兩、人蔘2兩、丹皮1兩治療腎陰不足，虛熱內擾之血精，用量比例為5:1。
註：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《至陰之品-地黃說》，李衛民、鄧中甲主編，人民衛生出版社出版，2010.8。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
封面圖來源於攝圖網。
