作者：李瑞傑
源自：「神經內科及重症醫學文獻學習」
發病後4.5小時內治療
在持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療是否比不進行靜脈溶栓治療具有更好的功能結果？
推薦：對於病程<4.5h的急性缺血性卒中患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：高，推薦強度：強。
在已知發病後4.5-9小時之間進行治療（不使用高級成像）
在經普通CT選擇的4.5-9小時（已知起病時間）的急性缺血性卒中患者中，阿替普酶靜脈溶栓是否比不靜脈溶栓的功能預後更好？
推薦：對於持續時間為4.5-9小時（已知發病時間）的急性缺血性卒中患者，除了 CT 平掃外沒有其他腦部影像學檢查，我們不建議進行靜脈溶栓治療。證據質量：中等，推薦強度：強。
在已知發病後4.5-9 小時之間進行治療（使用高級成像）
在持續時間為4.5-9小時（已知發病時間）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行靜脈溶栓是否比不進行靜脈溶栓導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間為4.5-9小時（已知發病時間）且CT或MRI核心/灌注不匹配*，以及不適合或不計划進行機械取栓的缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：強。
*在Campbell等人進行的個體參與者數據薈萃分析中，使用自動處理軟件評估核心/灌注不匹配，定義如下：
-核心梗死** 體積<70ml
-和嚴重灌注不足體積/核心梗死** 體積>1.2
-和不匹配體積>10ml
-rCBF<30%（CT灌注）或 ADC<620mm2/s（擴散MRI）
-Tmax>6s（CT或MRI灌注）
對於沒有CT或MRI核心梗死/灌註失配的患者，請參閱以下專家共識聲明。
專家共識聲明
對於持續時間為4.5-9小時（已知發病）且CT或MRI核心/灌注匹配的缺血性卒中患者，9名小組成員中均反對使用阿替普酶進行IVT。
專家共識聲明
對於直接到取栓中心就診的4.5-9小時缺血性卒中（已知發病時間），且CT或MRI核心/灌注不匹配且符合機械取栓條件的患者，對於機械取栓前是否應進行靜脈溶栓無法達成一致意見。
對於到非取栓中心就診的缺血性卒中持續時間為4.5-9小時（已知起病時間）且CT或MRI核心/灌注不匹配且符合機械取栓條件的患者，9名小組成員中有6名建議在機械取栓前進行靜脈溶栓。
醒後卒中/發病時間未知卒中
醒後卒中/發病時間不明的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療是否比不進行靜脈溶栓治療具有更好的功能結果？
推薦：對於醒後急性缺血性腦卒中患者，最後一次正常到就診時間早於4.5小時以上，MRI DWI FLAIR不匹配，以及沒有指征或未計划進行機械取栓術的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：高，推薦強度：強。
對於醒後急性缺血性腦卒中患者，醒後9小時內出現CT或MRI核心/灌注不匹配*，以及不適合或不計划進行機械取栓術的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。證據質量：中等，推薦強度：強。
EOS進行的個體參與者數據薈萃分析中，使用自動處理軟件評估核心/灌注不匹配，定義如下：
-核心梗死** 體積<70ml
-和嚴重灌注不足體積/核心梗死** 體積>1.2
-和不匹配體積>10ml
-rCBF<30%（CT灌注）或 ADC<620mm2/s（擴散MRI）
-Tmax>6s（CT或MRI灌注）
專家共識聲明
醒後急性缺血性卒中患者直接到取栓中心就診的，且這些患者符合IVT和機械取栓條件，9名小組成員中有6名建議在MT之前進行IVT。
醒後急性缺血性卒中患者直接到非取栓中心就診的，且符合IVT和機械取栓條件的，9名小組成員中有7名建議在MT之前進行IVT。
替奈普酶
在持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，替奈普酶IVT是否比阿替普酶IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於病程<4.5h且不適合機械取栓的急性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓，而不是替奈普酶靜脈溶栓。關於符合機械取栓條件的患者，請參閱下段。證據質量：低，推薦強度：弱。
對於持續時間<4.5小時且有大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，這些患者適合機械取栓，並且在取栓前考慮靜脈溶栓，使用替奈普酶的IVT是否比使用阿替普酶的IVT帶來更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h且有大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，適合機械取栓，並且在取栓前考慮靜脈溶栓，我們認為使用替奈普酶0.25mg/kg 優於阿替普酶 0.9mg/kg 靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：弱。
劑量
在持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，與標準劑量阿替普酶相比，使用低劑量阿替普酶進行靜脈溶栓是否會導致非劣效（而不是更差）的功能結果？
推薦：對於病程＜4.5小時且符合靜脈溶栓條件的急性缺血性卒中患者，我們認為標準劑量阿替普酶 (0.9mg/kg) 優於低劑量阿替普酶。證據質量：高，推薦強度：強。
輔助治療（即抗血栓劑、超聲）
在持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者中，除IVT外使用抗血栓藥物是否比單獨使用IVT更能獲得更好的功能結果？
推薦：對於持續時間＜4.5小時的急性缺血性卒中患者，我們推薦靜脈溶栓後24小時內不使用抗栓藥物，而不是抗栓藥物作為阿替普酶靜脈溶栓的輔助治療。證據質量：低，推薦強度：強。
在持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，超聲增強IVT是否比單獨IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間＜4.5小時的急性缺血性卒中患者，我們不建議對接受靜脈溶栓治療的患者進行超聲增強。證據質量：低，推薦強度：強。
高齡、多病、虛弱或既往殘疾
對於80歲以上、病程<4.5小時的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT獲得更好的功能結果？
推薦：對於80歲以上、病程<4.5小時的急性缺血性卒中患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：高，推薦強度：強。
專家共識聲明
9個小組成員均認為單純年齡不應該是IVT的限制因素，即使在本指南涵蓋的其他情況下（例如，醒後卒中；持續時間4.5-9小時的缺血性卒中（已知發病時間），CT或 MRI核心/灌注不匹配；伴有致殘癥狀的輕型卒中）。
在病程<4.5h的急性缺血性卒中患者中，有多病、虛弱或既往殘疾的患者，阿替普酶靜脈溶栓是否比無靜脈溶栓的患者功能預後更好？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中，以及患有多種疾病、虛弱或卒中前殘疾的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：弱。
輕型卒中和神經系統體征迅速改善的卒中
在持續時間<4.5小時的急性輕型致殘缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性輕型致殘性缺血性卒中患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：中等，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT獲得更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，我們不建議靜脈溶栓治療。對於輕型卒中合併大血管閉塞的患者，請參閱以下部分。證據質量：中等，推薦強度：弱。
對於持續時間<4.5小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，並且已證實有大血管閉塞，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，以及經證實的大血管閉塞，沒有足夠的證據做出循證推薦。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：非常低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於病程<4.5h的急性輕型非致殘性缺血性卒中，且大血管閉塞的患者，8名小組成員6人建議用阿替普酶靜脈溶栓。一個小組成員（WW）沒有對這一章進行投票或評論，因為他參與了一個與該主題相關的試驗（TEMPO-2）的數據監測委員會。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，並且神經系統體征迅速改善，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，並且神經系統體征迅速改善，但仍致殘，沒有足夠的證據提出建議。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5h的急性缺血性腦卒中患者，神經體征迅速改善，但仍處於致殘狀態，9名小組成員中8人建議用阿替普酶靜脈溶栓。專家組同意，治療決定應根據就診時的臨床狀況而定，等待癥狀消失是不合理的。
嚴重卒中
在持續時間<4.5小時的嚴重急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的臨床嚴重急性缺血性卒中患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：中等，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和嚴重卒中（由 CT上早期缺血性改變的程度定義）的患者，我們建議在選定病例中考慮使用阿替普酶進行靜脈溶栓（參見下面的專家共識聲明）。證據強度：非常低，推薦強度：弱。
專家共識聲明
9名小組成員中有7名投票贊成在選定的嚴重卒中患者中使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療，這些患者伴有廣泛的梗死放射學徵象（例如，大腦中動脈區域的早期缺血性改變超過3個腦葉或普通CT上的ASPECTS<7）。患者選擇標準可能包括替代再灌注策略（機械取栓）的標準、高級成像結果（尤其是核心/灌注不匹配）、癥狀出現後的時間、腦白質病變的範圍、IVT的其他禁忌症和卒中前殘疾等。
高血壓和高血糖水平
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，即使在降壓治療後血壓持續升高超過185/110mmHg，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，即使在降壓治療後收縮壓持續升高>185mmHg或舒張壓>110mmHg，我們不建議靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，血壓升高至 185/110mmHg以上，隨後降至 185/110mmHg以下，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT獲得更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h、收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（隨後降至<185和<110mmHg）的急性缺血性卒中患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者和已知的卒中前高血壓患者，靜脈注射阿替普酶是否比不靜脈溶栓更能獲得更好的功能結果?
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和已知卒中前高血壓的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：中等，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時且血糖水平高於>22.2mmol/L（>400mg/dL）的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h且血糖水平高於22.2mmol/L (400mg/dL) 的急性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：非常低，推薦強度：弱。
急性缺血性腦卒中高血糖患者靜脈溶栓不應妨礙胰島素治療。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和已知糖尿病患者，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和已知糖尿病患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：中等，推薦強度：強。
卒中前使用抗血栓藥物
在使用抗血小板藥物且持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，與不使用IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否會導致更好的功能結果？
推薦：對於病程<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中前使用單一或雙重抗血小板藥物的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：強。
在使用維生素K拮抗劑的持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者中，與不使用IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否會導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，使用維生素K拮抗劑且INR＜1.7，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時、使用維生素K拮抗劑且INR>1.7的急性缺血性卒中患者，我們不建議靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，使用維生素K拮抗劑且凝血試驗結果未知的患者，我們不建議進行靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：強。
在使用NOAC的持續時間< 4.5小時的急性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中發生前的最後48小時內使用NOAC，且沒有特定的凝血試驗可用(即Xa因子抑製劑的校準抗Xa活性，達比加群的凝血酶時間，或NOAC血濃度)，我們不建議靜脈溶栓。證據質量：非常低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中發作前的最後48小時內使用過 NOAC，並且抗Xa活性<0.5 U/ml（對於Xa因子抑製劑）或凝血酶時間 <60s（對於直接凝血酶抑製劑），沒有足夠的證據做出循證推薦。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中發生前48h內使用達比加群，沒有足夠的證據對伊達魯單抗聯合阿替普酶靜脈溶栓比不使用靜脈溶栓的患者提出支持或反對的建議。請參閱下面的專家共識聲明。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中發作前的最後48小時內使用過NOAC，並且抗Xa活性 <0. U/ml（對於Xa因子抑製劑）或凝血酶時間<60秒（對於直接凝血酶抑製劑）9名小組成員中有7名建議使用阿替普酶進行 IVT。
對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中發生前48h內使用達比加群的患者，9名小組成員中有8名建議聯合伊達魯單抗和阿替普酶靜脈溶栓，而非單純靜脈溶栓。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中發作前的最後48小時內使用Xa因子抑製劑，9名小組成員均反對andexanet和阿替普酶靜脈溶栓聯合，不建議進行靜脈溶栓。
出血的潛在危險因素
對於持續時間小於4.5小時、血小板計數低的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h且已知血小板計數 <100*109/L 的急性缺血性卒中患者，我們不建議進行靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：弱 。
對於持續時間<4.5h小時的急性缺血性卒中患者，以及在開始靜脈溶栓前血小板計數未知且沒有理由預期異常值的患者，我們建議在等待實驗室檢查結果時開始使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：極低，推薦強度：強。
對於病程<4.5小時的急性缺血性卒中患者，有近期創傷、手術或活檢病史，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT獲得更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，前14天有不可壓迫部位進行大手術，該部位出血可能導致顯著出血（例如，腹部、胸部、顱骨、血管化組織或大動脈），我們建議不要靜脈溶栓。證據質量：極低，推薦強度：強。
對於有顱內出血病史的持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於病程 <4.5小時且有顱內出血史的急性缺血性卒中患者，沒有足夠的證據做出循證推薦。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5小時且有顱內出血病史的急性缺血性卒中患者，9名成員中有8名建議在選定病例中使用阿替普酶進行靜脈溶栓。例如，如果出血後已經過了很長時間，或者有非複發性或已治療的潛在出血原因（例如外傷、蛛網膜下腔出血以及隨後的血管內或手術切除動脈瘤，或使用特定的抗血栓藥物）
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，伴有腦微出血，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT 導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5h的急性缺血性卒中患者，腦微出血負荷未知或已知低（例如<10），我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：弱。
對於病程<4.5h的急性缺血性卒中患者，之前曾明確其腦微出血負荷較高（例如>10），我們不建議靜脈溶栓治療。證據質量：低，推薦強度：弱。
專家共識聲明
對於卒中發病4.5小時內的急性缺血性卒中患者，9名成員均反對在做出靜脈溶栓治療決定之前進行MRI系統篩查以評估腦微出血負荷。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，伴有腦白質病變，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中，以及輕中度腦白質病變的患者，我們推薦使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：中等，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5h、高負荷腦白質病變的急性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：弱。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，如果存在未破裂腦動脈瘤，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂的腦動脈瘤，我們建議使用阿替普酶進行IVT。證據質量：極低，推薦強度：弱。
其他情況
對於持續時間小於4.5小時的急性缺血性卒中患者，如果在過去三個月內有缺血性卒中病史，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，以及最近三個月內有缺血性卒中病史的患者，沒有足夠的證據做出基於證據的推薦推薦。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5h的急性缺血性腦卒中患者，並且在最近3個月內有缺血性腦卒中病史的患者，9名成員中均支持在選定的病例中使用阿替普酶靜脈溶栓，例如梗死面積較小、卒中發生在1個月以上，或臨床恢復良好。
對於病程<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中發作時有癲癇發作，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間＜4.5小時的急性缺血性卒中患者，在卒中發作時有癲癇發作，並且排除類卒中或嚴重頭部外傷的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：弱。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在主動脈弓、頸動脈或腦內動脈有夾層的患者中，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中並伴有主動脈弓夾層的患者，我們不建議進行靜脈溶栓治療。證據質量：極低，推薦強度：強。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和孤立的頸動脈夾層的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：低，推薦強度：弱。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中並伴有腦內動脈夾層的患者，沒有足夠的證據提出建議。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中並伴有腦內動脈夾層的患者，9名小組成員中有6名反對使用阿替普酶進行靜脈溶栓。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，在過去3個月內發生過心肌梗死，使用阿替普酶進行IVT是否比不使用IVT導致更好的功能結果？
推薦：對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中和過去7天內有亞急性（>6 小時）ST段抬高心肌梗死病史的患者，我們建議不要進行IVT。證據質量：極低，推薦強度：弱。
對於病程<4.5小時且ST段抬高型心肌梗死病史超過1周至3個月的急性缺血性卒中患者，沒有足夠的證據提出建議。請參閱下面的專家共識聲明。證據質量：極低，推薦強度：-。
對於持續時間<4.5小時的急性缺血性卒中患者，以及最近3個月內有非ST段抬高心肌梗死病史的患者，我們建議使用阿替普酶進行靜脈溶栓。證據質量：極低，推薦強度：弱。
專家共識聲明
對於持續時間<4.5小時且ST段抬高型心肌梗死病史超過一周至三個月的急性缺血性卒中患者，9名成員中均建議在特定情況下使用阿替普酶進行IVT。要考慮的變量是心肌梗死的大小、是否對心肌梗死進行再通治療以及超聲心動圖檢查結果。
在病程<4.5h的急性缺血性卒中患者中，有感染性心內膜炎的患者，給予阿替普酶IVT比不給予IVT的患者功能預後更好？
推薦：對於持續時間 <4.5小時的急性缺血性卒中，明確或疑似感染性心內膜炎的患者，我們建議不要進行靜脈溶栓治療。證據質量：低。推薦強度：強。
