位於郊縣面積達3000平方米的民營中醫館裡，一天只有兩三名病人就診，而就診記錄上卻標註有十多人就診，且患者每隔十幾天就開一次大劑量藥品。7月3日，上游新聞（報料郵箱：[email protected]）記者從上海市公安局了解到，在警方搗毀的一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，上海市兩家民營中醫館2年內開出5萬條記錄，騙保金額超1200萬元。
虹口警方根據線索鎖定涉案醫療機構。圖片來源/上海虹口警方
2024年7月，上海市公安局虹口分局刑偵支隊與市醫保局聯合排查時，發現上海逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重複開藥與理療項目，且參保人員每12天或24天就會出現類似的就診記錄，但大多數參保人員未實際到醫院就診。
進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。警方推測該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。
專案組初步調查發現，9名開藥記錄異常的人員中，趙某是上海逸養中醫醫院的在職員工，他及其配偶雖然只有40多歲，但是卻在醫院裡就診頻繁，在短短半年內就診超過300次。此外，家住虹口區的趙某每周還會帶着一些鄰居開車前往30公里外的上海逸養中醫醫院及上海三針堂中醫館就診，半年來行程幾乎從不間斷。
專案組民警深入上海三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內身着白大褂的工作人員直接要求就診者簽字後繳費，期間未進行任何問診。而在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。
在上海市醫保局的協作下，專案組對比了兩家民營中醫館的就診數據後發現，明明在同一時段只有2-3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。虹口分局刑偵支隊副支隊長於碧波介紹，隨着調查的深入，專案組還發現，兩家中醫館存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。
其管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄後，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如党參、鹿茸等藥材私吞，或為黃牛帶來的參保人員開具價格高達600至1000元的名貴中藥後，通過自己名下的飲片製藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。
警方在涉案醫療機構查獲大量虛假診療的診療單。圖片來源/上海虹口警方
通過連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式。該團伙成員以嚴某為首，聯合該兩家民營中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員挂號、配藥，再通過嚴某名下的製藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。
在明確犯罪團伙架構後，2024年10月，專案組先後在上海市11個區27個抓捕點成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬餘元以及大量藥品，凍結賬戶120餘萬元，並將涉案醫療機構及飲片製藥廠情況通報市醫保局，完成全鏈條打擊。經初步釐清，該團伙在短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬餘條，涉案總金額高達1200餘萬元。
目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法採取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。
虹口警方還查獲了大量醫保卡，系參保人員借予犯罪團伙使用。圖片來源/上海虹口警方
“我們接到公安部門案件通報函後，按照法定職責權限和程序，市醫保部門依法第一時間對涉案兩家定點醫療機構暫緩醫保支付結算，並中止醫保服務協議。”上海市醫保局行政執法處四級高級主辦龔昉告訴上游新聞記者，今年4月起，根據國家醫療保障局等9部委關於在全國範圍內開展醫保基金監管突出問題專項整治工作要求，上海醫保部門不斷推進打擊欺詐騙保工作，協助公安機關查辦了一批大案要案。截至目前，追贓挽損300萬餘元，清繳追回資金438萬餘元。在審結生效的50人中，判處十年以上有期徒刑的有11人。
同時，各級醫保部門通過線上稽核、現場檢查等方式，累計檢查定點醫藥機構1657家，通過審核扣減、追款、自查自糾等手段追回醫保基金3.07億元，行政罰款6524.11萬元，中止(暫停)醫保協議14家，終止醫保協議35家。截至5月向公安部門移送提供356人次醫保數據嫌疑線索。此外，在全面推進藥品追溯碼在醫保監管中的應用，精準打擊倒賣“迴流葯”、串換醫保藥品以及定點醫藥機構內的假藥問題，通過全面核查，已對3家涉嫌倒賣醫保藥品的藥店暫停醫療費用聯網結算，並將相關線索移交公安部門查處。
上游新聞記者 時婷婷
