左束支起搏，判斷電極深度有新方法！南昌大學二院研究

對於行左束支區域起搏患者，電極深度需要有一個合適的範圍，在此範圍內既可以成功奪獲左束支，又能夠避免電極穿孔。

南昌大學第二附屬醫院胡金柱、黃強輝等進行的研究表明，在左束支區域起搏時，V₁導聯r'波振幅在一定合適範圍內，並結合阻抗變化可指導左束支區域起搏，有助於降低電極穿孔的風險。

研究顯示，V₁導聯r'波振幅在0.24~0.69 mV範圍內，阻抗在 648.30~828.90 Ω之間，電極植入深度 6~11 mm最合適，穿孔風險小，且能較大概率成功奪獲左束支，起搏參數滿意，起搏QRS波時限較窄。

這項研究共納入78例心臟結構正常、有起搏器植入指征並行左束支區域起搏的住院患者 78 例；其中7例為病態竇房結綜合征，71例為房室阻滯，26例合併心房顫動。

78例患者中，89.7%起搏時V₁導聯QRS 波末端出現 r'波，振幅為0.5±0.2 mV；10.3%QRS 波表現為rS、RS 型或終末端無r'波。

r' 波振幅、阻抗、電極深度之間有一定的相關性，線性相關性分析顯示，r'波振幅與電極植入深度呈正相關（r=0.424，P<0.01），與阻抗呈負相關（r=-0.256，P=0.03）；電極植入深度與阻抗無明顯相關性（r=-0.132，P=0.27）。

進一步進行回歸分析發現，電極深度是影響r'波振幅的重要因素，即電極深度的變化可以解釋r'波振幅 18% 的變異。

由於電極植入深度對r'波振幅影響性很大，因此r'波振幅在一定範圍，並結合阻抗的變化可以判斷起搏電極在室間隔中的深度。

根據建立的線性回歸模型，當電極深度在 6~11 mm（該範圍內的穿孔風險很小，並且成功奪獲左束支概率較高）時，V₁導聯 r'波的振幅在 0.24~0.69 mV區間內是相對安全的。

在術中、術後 48 h 及 12 個月隨訪期間內，患者均未出現電極穿孔、血栓栓塞、心臟填塞、感染、導線脫位等併發症。

研究者介紹，大多數電極穿孔術中可以發現並及時撤出電極重新進入，還存在一部分植入術後晚期發生電極穿孔。心肌損傷電流的存在，V₆短R 波峰值時程可以幫助術者判斷是否發生電極穿孔，但為了避免電極穿孔，一些術者反覆鞘內注射對比劑判斷深度，此時增加對比劑也會給患者帶來負擔，尤其是高齡患者。

此外，在手術過程中，術者往往會因為未奪獲左束支、起搏參數不理想等原因，反覆在右心室間隔面反覆操作，這種反覆操作不僅增加了手術時間和暴露時間，還會造成心肌損傷，這也是一個值得關注的問題。

當前研究則探索了V₁導聯 r'波振幅、阻抗和電極深度三者之間的關係，以尋求更好地指導 LBBAP 並減少併發症。

該研究中，8例（10.3%）患者起搏時，其末端未見r'波。

一般來說，多種因素可以影響起搏形態，包括不同部位的起搏，束支遠端是否存在阻滯，有無陽極環奪獲、起搏類型等。

當起搏電極進入室間隔比較深時，陽極環將緊貼右側室間隔部位，在起搏過程中，左束支和右束支同時激動，其起搏形態不典型，V₁導聯可以表現為 rS、RS型；此外，如果起搏部位靠近希氏束，起搏形態與希氏束起搏相似，表現同樣不典型；最後，如果起搏時因起搏頭端離左束支較遠，或者雖然靠近左束支，但是起搏過程中起搏閾值較小，進而導致僅僅起搏左心室間隔面，其V1 導起搏形態也可表現為 rS、RS型。

研究者也指出了該研究的局限性：為單中心、回顧性分析，納入樣本量較少，僅僅納入了心臟結構正常的病例，並且有 10.3% 的患者 V₁導聯中未出現r'波，參考價值有一定限制；研究中構建的回歸模型只能解釋r'波振幅 18% 的變異，無法找到其他自變量，且回歸方程的預測價值有限。

來源：

黃強輝, 蔣粵萍, 詹碧鳴, 等. V₁導聯 r'波振幅結合阻抗變化評價左束支區域起搏電極植入深度的研究[J]. 中國循環雜誌, 2024, 39(3): 256-260. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.007. 【掃描或點擊二維碼可見全文】

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