2022年11月01日02:25:14 健康 1010

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在第十七届全国风湿病诊治新进展研修班中，来自北京大学人民医院的张学武教授分享了“7+5”——即2022年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）痛风诊断和管理的7方面重点内容[1]以及2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会中值得关注的5个痛风前沿问题，温故而又知新。

7个重点

▌重点1：痛风的症状和体征

单侧或双侧第一跖趾关节（MTP）迅速出现（通常为一夜之间）剧烈疼痛并伴有红肿。
出现痛风石。
在除了MTP关节以外的其他关节迅速（通常在一夜之间）出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。
对于出现关节疼痛、红肿、肿胀的患者，需鉴别评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎症性关节炎的可能性。
如果怀疑患有化脓性关节炎，应根据当地规定立即转诊。
对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎。
对于痛风疑似患者，应详细询问病史并进行体格检查以评估症状和体征。

▌重点2：痛风的诊断

对于有痛风症状和体征的患者，应测量血尿酸水平以明确临床诊断[血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）]。如果在发作期间血尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），并且强烈怀疑痛风，则在病情稳定至少2周后重复血尿酸水平的测量。
如果痛风的诊断仍然不确定或未明确，可考虑关节抽取关节液进行显微镜检查。
如果无法进行关节抽吸或痛风的诊断仍然不明确，可考虑使用X射线、超声或双能CT检查。

▌重点3：急性期痛风的管理

考虑到患者的合并症、联合处方和偏好，将非甾体抗炎药（NSAID）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素作为痛风发作的一线治疗。
考虑为正在服用NSAID治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。
如果NSAID和秋水仙碱存在禁忌、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素来治疗痛风发作。
除非NSAID、秋水仙碱和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效，否则痛风发作不应使用白介素-1（IL-1）抑制剂治疗，使用IL-1抑制剂需由风湿科专科医生参与指导。
痛风患者在服用处方药外，在病变关节部位敷冰袋（冷疗法）可能有助于减轻疼痛。
在痛风发作后，应考虑进行随访，并监测血尿酸水平。
提供有关痛风的信息增强患教，以帮助患者进行自我管理、降低发作风险。
评估生活方式和合并症（包括心血管危险因素和慢性肾脏病）。
审查药物并考虑长期降尿酸治疗（ULT）的风险和获益。

▌重点4：痛风的长期管理

针对不同的治疗目标为痛风患者提供ULT策略，如多次或难以处理的痛风发作、慢性肾脏病（CKD）3~5期、利尿剂治疗、痛风石以及慢性痛风性关节炎等。
对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况的患者，应给予达标治疗并与其讨论ULT治疗。
确保患者了解ULT的重要性，即使在血尿酸水平达到目标后，仍需继续进行ULT治疗，并且通常是终身治疗。
在痛风发作后至少2~4周开始ULT治疗。如果痛风发作很频繁，可在发作期间开始使用ULT。

▌重点5：血尿酸水平控制目标

血尿酸水平控制目标应为低于360μmol/L（6mg/dl）。
有痛风石或慢性痛风性关节炎，以及尽管血尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl）但仍会持续频繁发作的患者，可考虑将血尿酸水平目标降低至300μmol/L（5mg/dl）。

▌重点6：降尿酸疗法

在开始靶向ULT时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗，还应考虑患者的合并症和偏好。
对于患有严重心血管疾病（如既往心梗或中风，或不稳定型心绞痛）的痛风患者，建议别嘌醇作为一线治疗。
如果未达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的合并症和偏好的前提下，将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。

▌重点7：预防痛风发作

在开始或决定ULT时，应与患者讨论服用药物预防痛风发作的益处和风险。
对于在开始或决定ULT时选择接受治疗以预防痛风发作的患者，在达到目标血尿酸水平时应给予秋水仙碱。如果秋水仙碱存在禁忌、不能耐受或无效，考虑使用低剂量NSAID或低剂量口服糖皮质激素。
为防止痛风发作，在开始或决定ULT时，考虑为正在服用NSAID或糖皮质激素的患者添加质子泵抑制剂，还需考虑到个人的不良事件风险因素。
除非秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效，否则在开始或决定ULT时不建议使用IL-1抑制剂以预防痛风发作，使用IL-1抑制剂需由风湿科专科医生参与指导。

5个前沿研究

■ 前沿1：哪些指标是高尿酸血症患者发作痛风关节炎的危险因素？

英国一项前瞻性代谢组学研究[2]对105703名受试者（46%男性，平均年龄57.2岁）的生物样本进行了分析，确定糖蛋白乙酰基与痛风发病风险正相关，是一种新型痛风生物标志物，甚至其对于风险预测的影响超过了血尿酸。

■ 前沿2：秋水仙碱的使用有哪些新认知？

在对JAK3-STAT5信号通路参与痛风炎症的发病机制进行研究时[3]，研究者们发现急性痛风组PBMCs中JAK3、STAT5磷酸化水平以及血浆IL-2水平均显著高于正常受试者组，而秋水仙碱处理后JAK3和STAT5的磷酸化水平、IL-1β和IL-2水平显著降低，表明IL2-JAK3-STAT5信号通路参与痛风炎症的调节，秋水仙碱可通过抑制IL2-JAK3-STAT5通路治疗痛风炎症，JAK3有望成为急性痛风炎症的治疗靶点。该研究的意义在于，急性痛风或许可以摆脱仅有NSAID及激素可用的局面，避免此两类药物的恼人的副反应，为高危患者提供更多治疗选项。此外，还有研究表明[4]，焦磷酸钙沉积病（CPPD）患者不良心血管结局与年龄、高胆固醇血症、CKD和心血管病史有关，而CPPD患者摄入秋水仙碱可降低心血管事件的风险，而甲氨蝶呤和羟氯喹则未观察到此功效。

■ 前沿3：降血尿酸药物联合免疫抑制剂的优势

一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验观察了甲氨蝶呤联合聚乙二醇化酶治疗难治性痛风的效果[5]，其中聚乙二醇化尿酸酶可降低这些患者的血清尿酸（sUA），但其缓解率受到抗药抗体（ADA）的限制，从而降低降尿酸效果并增加输液反应（IR）风险，而甲氨蝶呤可用于防止生物制剂ADA发展。结果表明，与聚乙二醇化酶+安慰剂联合治疗的患者相比，聚乙二醇化酶+甲氨蝶呤联合治疗6个月的持续降尿酸反应率显著更高，并且在第6个月时无新的安全问题，同时使用甲氨蝶呤的患者IR发生率明显更低。

■ 前沿4：血尿酸波动对痛风关节炎治疗的影响

有研究[6]对年龄56.4±13.7岁的受试者（95.3%为男性，病程7.8±7.6年）血尿酸水平进行了观察，其从基线的平均值500μmol/L下降到1年的311500μmol/L以及第2年的324μmol/L，观察到第1年的痛风复发率为81.2%，第2年的复发率为26.0%，这表明血清尿酸波动与痛风复发有关。

■ 前沿5：非布司他的心血管影响

韩国研究对2011-2019期间的国民健康数据进行了分析[7]，纳入了160930名非布司他使用者和160930名别嘌呤醇使用者（平均年龄59.3岁，79.6%为男性），发现非布司他和别嘌吟醇的心血管安全性相似，但与别嘌吟醇相比，非布司他的全因死亡率降低了16%，主要来源于非心血管死亡率的降低。

总

结

在欧美的观点中，痛风诊疗的一些细节仍然具有争议，如开始ULT治疗的时机等，这些争议仍有待高等级证据一分伯仲。

此外，2022年EULAR带来的新认知也为未来痛风的诊疗提供了更多的信心，尤其是在关于非布司他使用方面，韩国的大队列数据十分值得亚洲国家痛风诊疗参考。

参考文献：

[1]Gout:diagnosis and management[J].Methods,2022.

[2]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.4213

[3]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.1202

[4]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.1715

[5]DOl:10.1136/annrheumdis-2022-eular.2949