溫病不能發汗嗎,實則不然——衛分證與「汗之」的理解爭議


關於「汗之」,一般皆理解為用汗法治療衛分證,然「汗之」絕非用發汗之清,它不是方法而是目的。溫邪最易傷陰,而發汗法又每易劫傷陰液,造成邪熱內陷,所以溫病大家都諄諄告誡溫病忌汗。

吳鞠通曰:「溫病忌汗,汗之不唯不解,反生他患。」於《溫病條辨·汗論》中又強調說:「溫熱病斷不可發汗。」葉天士於《幼科要略·風溫篇》中亦說:「夫風溫春溫忌汗。」葉天士在《臨證指南醫案·卷五·風溫》某案中,又指責那些用汗法治療溫病者說:「溫病忌汗,何遽忘也?」以汗法來解釋「在衛汗之可也」者,顯然與溫病治則相抵牾。

治療原則的錯誤,反映了對溫病邪氣侵襲的途徑、病機、病位、本質等一系列基本理論理解的錯誤。

發汗法是針對邪襲肌表的一種治療方法。風寒襲於肌表,則腠理閉郁,衛陽被遏而發熱,肌表失於溫煦而惡寒,表氣不通而頭身痛。治當解表發汗,祛其在表之邪。

假如溫病的衛分證也用發汗法來治療,那麼溫邪襲入的途徑,就必然是由肌表而入,產生寒熱頭痛等癥狀的機理,也必然是邪閉腠理、衛陽郁遏。

高等醫藥院校試用教材《溫病學》就持這種看法,「邪犯於肌表,衛氣被郁,故見發熱惡風寒」。這種觀點,是與「溫邪上受,首先犯肺」的溫病基本理論相矛盾的,與傷寒的治法也就無「大異」可言。

關於衛分證是否可用汗法的問題,有人爭辯曰,「溫病忌汗,是忌辛溫發汗,而不忌辛涼發汗」。固然辛溫發汗當禁,然辛涼發汗畢竟未超出汗法的範疇,強責其汗,也必然劫陰,促熱內陷,亦在所禁之例。

關於衛分證的病機,有人爭辯曰,「肺主氣,其合皮毛,故云在表。肺與表是一致的,並不矛盾」。這種爭辯,在邏輯上叫做命題或概念的偷換。

邪氣犯肺還是犯表,是指病位。邪犯於肺,因肺與皮毛相合而出現的發熱、惡風寒等癥狀,從辨證方法上可歸屬於表證的範疇。前一個「表」指病位,後一個「表」指證候的歸納方法,兩個概念是不同的,不能相混。

再者,溫邪由口鼻而入,還是由肌表而入,是兩個不同的途徑,溫邪犯肺而寒熱與邪犯肌表而寒熱是兩種不同的病機,決不得等同,若皆施之以汗法,顯然是錯誤的。

既然溫病忌汗,那麼「在衛汗之可也」又當如何理解呢?趙老說:「汗之,是目的,而不是方法。」就是對衛分證經過辛涼宣透的恰當治療之後,汗已經出來就可以了,就已經達到治療的目的,不必繼續辛涼宣透了。顯然「汗之可也」指的是治療目的,也可以說是使用辛涼宣透劑的指征、火候。所以說「汗之可也」是指治療的指征、火候,還可以從原文的語氣上得到證實。

因此此汗非彼汗、臨床需認清事實,隨證施治靈活運用,總結如下:

(1)溫病的本質是鬱熱,無論衛氣營血皆然。

(2)溫病清熱養陰固屬正治,然只要有邪存在,就必須貫徹「火郁發之」的原則,透邪外達,避免過於寒涼遏伏氣機。

(3)「在衛汗之可也」,絕非汗法,它是目的而不是方法。這一觀點的提出,可以衛分證的病機、原文的語氣、桂枝湯服法及測汗的意義等作為佐證。

(4)透熱轉氣具有廣泛含義,凡能祛其壅塞,展布氣機,使營熱透轉氣分而解之諸法,皆屬透熱轉氣之範疇。

趙老精於溫病,見解透闢深邃,受趙老啟迪,略有所悟,然或有曲解亦未可知,陳之以求正同道。