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瀰漫性中線膠質瘤（DMG）是一種少見、具有侵襲性的中樞神經系統（CNS）惡性腫瘤，主要發生於腦幹、中腦、丘腦和脊髓等中線部位，好發於兒童和青少年，成人更少見。世界衛生組織（WHO 2016）CNS腫瘤分類將具有H3K27M突變的DMG的惡性程度定義為4級[1]，其具有高度侵襲性，患者預後很差，中位生存時間通常不超過1年，2年生存率低於10％[1]。因此，改善患者生存預後尤為重要。本次分享了1例H3K27M突變型DMG通過放療聯合替尼泊苷化療，最終實現病情好轉（PR）的案例。
病例介紹
患者男性，61歲，主訴為「左眼視物模糊，左眼瞼下垂和左眼球固定2月」，無頭暈、頭痛和肢體乏力等不適。2023-04-20在當地醫院行MR檢查，顯示中腦、丘腦、基底節、放射冠、海馬及顳葉深部多發異常信號，考慮腫瘤性病變，低級別膠質瘤可能（圖1）。2023-04-25在我院行PET/MR檢查，提示左側腦室旁、左側中腦、丘腦、顳葉海馬區多發異常信號灶代謝略活躍，增強掃描中腦病灶明顯不均勻強化，余病灶強化不明顯，不除外惡性病變可能。2023-05-10在外院行立體定向中腦病變活檢術，術後病理提示：病變組織符合DMG，免疫組化顯示：IDH-1（散在弱+），Ki-67（約40%），MGMT（-），H3K27M（部分弱+，突變型）。最後診斷：DMG，H3K27M突變型，WHO 4級。
圖1 初診影像學
診療經過
首次治療
2023-06-09至2023-07-20行同期放化療：腦局部適形調強放療(IMRT)劑量為GTV 6000cGy/30F，CTV 5010cGy/30F。同期化療方案：替尼泊苷（100mg d1-3 q3w）。治療期間無明顯血液毒性反應，患者神情語明，左眼瞼下垂有所改善，一般情況尚好，過程順利。
2023-07-25複查顱腦MR：左側顳葉海馬區、左側丘腦、側腦室旁條片狀異常信號影較治療前縮小（圖2）。
圖2 複查顱腦影像學
2023-08-10至2024-5-20繼續行輔助化療：替尼泊苷（100mg d1-3 q3w），12療程。
進展治療
2024-05-19複查顱腦MR：對比2024-01-27 MR（圖3）：中腦不規則異常信號影，符合DMG治療後改變，較前變化不大。左側顳葉海馬區、左側丘腦、側腦室旁條片狀異常信號影，符合DMG表現，範圍較前增大，提示腫瘤進展（圖4）。
圖3 2024-01-27複查影像學
圖4 2024-05-19複查影像學
2024-06-14至2024-07-12行再程放化療：放療劑量為GTV 4600cGy/23F，CTV 4140cGy
/23F。同期化療：替尼泊苷（100mg d1-3 q3w，共2周期）+替莫唑胺（75mg/m2 qd×30 ）。治療期間無不良反應。
2024-07-18複查顱腦MR：對比2024-05-19 MR提示中腦不規則異常信號影，符合DMG治療後改變，較前變化不大。左側顳葉海馬區、左側丘腦、側腦室旁條片狀異常信號影，範圍較前稍縮小（圖5）。
2024-08-5至2024-12-09行維持化療：替尼泊苷（100mg d1-3 q3w，6周期），替莫唑胺（200mg/m2 d1-5, q28 d, 6周期）。
2024-12-09複查顱腦MR：左側顳葉海馬區、左側丘腦、側腦室旁條片狀異常信號影範圍較前縮小（圖6）。
圖5 2024-07複查影像學
圖6 2024-12-09 MR複查圖
隨訪
患者一般情況好，除左上眼瞼下垂、左眼球外展障礙外無特殊不適，記憶力、計算力、理解力、定向力正常，四肢肌力、肌張力正常，無明顯血液及胃腸道毒性反應。
病例總結
本例患者確診為H3K27M突變型 DMG（WHO 4級）後首次治療採用IMRT聯合替尼泊苷方案同期放化療，治療結束後3周用替尼泊苷輔助化療12個療程，治療效果良好。但2024-05-19複查MR提示患者出現進展，採用再程放療同期聯合替尼泊苷+替莫唑胺方案治療，然後用替尼泊苷+替莫唑胺方案輔助化療6個療程，經治療後病情好轉，療效評價為PR，至今仍生存，總生存期（OS）達20個月。
從該病例診療經過可以看出，初次治療採用放療聯合同期和輔助替尼泊苷單葯化療，可取得較好的療效，無腫瘤進展生存期（PFS）達12月，腫瘤進展後經再程放療聯合同期和輔助替尼泊苷+替莫唑胺化療方案治療又起到良好的效果，可緩解患者腫瘤進展，成功實現PR。其中替尼泊苷脂溶性高，易透過血腦屏障，在不增加毒副反應的前提下，為DMG患者提供了一定的生存獲益，顯示出了良好的安全性和有效性。
專家點評
該病例的臨床特徵及病理活檢符合H3K27M突變型 DMG，診斷明確。由於腫瘤位於中線結構，無法手術切除，放療是主要的治療手段。化療對DMG是否有效至今尚無證據，包括單葯、多葯聯合方案等治療，已經在成人和兒童中進行研究，都沒有明確的獲益。儘管如此，對於不能切除的DMG，放療聯合化療具有必要性，目的是增加放射敏感性和維持治療，以控制腫瘤進展。替尼泊苷作為高級別膠質瘤代表性化療藥物之一，分子量小，易通過血腦屏障，且毒性較低，常作為單葯或聯合化療的一部分[4]。本例H3K27M突變型 DMG患者的診療過程充分展示了替尼泊苷單葯和聯合替莫唑胺化療方案的臨床價值，該方案不僅有效控制了腫瘤的進展，使患者病情達到PR，且無嚴重不良反應，為患者帶來了較好的生存獲益。
未來，隨著對膠質瘤分子機制的深入研究，以及新型化療藥物和免疫、靶向療法的不斷湧現，多學科協作診治（MDT）的持續發展，有望為患者提供更加精準、有效的個體化治療方案，進一步改善DMG患者預後。
病例提供專家
何姣 教授
住院醫師，碩士研究生
2021年-2024年於新疆醫科大學完成腫瘤內科學規範化培訓
2024年開始於中山大學腫瘤防治中心從事腫瘤放療工作
點評專家
吳少雄 教授
中山大學腫瘤防治中心放療科
中山大學腫瘤防治中心放療科 二級主任醫師
中山大學腫瘤防治中心放療科頭頸和中樞神經系統腫瘤 主診教授
廣東省抗癌協會神經腫瘤專業委員會 主任委員
廣東省抗癌協會放療專業委員會 名譽主任委員（前任主委）
廣州抗癌協會放射腫瘤專業委員會 副主任委員
廣州抗癌協會神經腫瘤專業委員會 副主任委員
廣東省醫學會神經腫瘤學分會 副主任委員
廣東省胸部腫瘤防治研究會腦轉移專業委員會 副主任委員
廣東省抗癌協會鼻咽癌專業委員會 委員
泛珠江區域腫瘤放射治療協作組 委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）神經系統腫瘤專家委員會 委員
中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會 委員
中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會放療專業委員會（學組）委員
中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會中樞神經腫瘤放療學組 副組長
《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》編寫組 成員
中國2017膠質瘤放射治療專家共識編委會 委員
中國膠質瘤協作組（CGCG）成員
中國健康促進基金會靶向藥物臨床研究專項基金第一屆專家委員會 委員
廣東省食品藥品監督局醫療器械註冊評審專家
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參考文獻：
[1]張夏玲
,汪寅. 瀰漫性中線膠質瘤的再認識[J]. 臨床與實驗病理學雜誌,2024,40(5):449-454.
[2]石祥宇
,王政,王煥宇,等. 成人瀰漫性中線膠質瘤精準治療一例[J]. 中國現代神經疾病雜誌,2019,19(12):964-968.
[3]楊沁怡，李明娜，陳天羽
,等. 成人H3K27變異型瀰漫性中線膠質瘤臨床病理學分析[J]. 中華病理學雜誌，2023，52(04):376-383.
[4]《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》編寫組. 中國中樞神經系統膠質瘤診斷與治療指南(2015)[J]. 中華醫學雜誌，2016，96(07):485-509.
*此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平台立場。
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