作者：醫法匯
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案情簡介
患者牛先生（78歲）因「陣發性心悸2天，加重伴頭暈2小時」到附屬醫院就診。初步診斷：1.不穩定型心絞痛心功能‖級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.高血壓病2級（很高危）；3.低鈉血症，於9:49收住院，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩定斑塊、益氣復脈益氣強心。
15:20ct診斷報告單，影像考慮右顳頂慢性硬膜下血腫。查房記錄記載21:34突發意識障礙，急查頭顱ct考慮出血合併腦疝，請神經外科急會診後在全麻下行開顱硬膜下血腫清除術＋去骨瓣減壓術。21天後患者病情危重，血壓進行性下降，經搶救無效死亡，死亡原因為多臟器功能衰竭，未做屍檢。
患者家屬認為，醫院存在醫療過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計34萬餘元。
法院審理
鑒定意見認為，依據手術記錄術中可見大量硬膜下血腫塊，出血約600ml，予以新鮮冰凍血漿400ml靜點的情況，說明內出血量較大。術後各項化驗檢查結果說明患者存在多臟器功能衰竭情況。結合患者死亡原因：多臟器功能衰竭，分析患者因顱內出血、腦疝所致多臟器功能衰竭死亡的可能性大。醫方在診療過程中存在對高齡且具有頭暈癥狀患者急診未行頭顱ct檢查及入院後頭顱ct檢查延遲（醫囑時間為10:20，執行時間為10:38，檢查時間為15:20）、在未排除顱內出血性疾病情況下使用抗凝及抗血小板藥物治療違反述診療規範、考慮右額頂慢性硬膜下血腫後未及時邀請神經外科會診的醫療過錯。
醫方醫療過錯與患者顱內出血量增加並發生腦疝存在關聯性，亦不能排除患者就診前外傷所致顱內出血量增加並發生腦疝可能。麻醉知情同意書、麻醉術前訪視評估記錄單中擬行手術名稱記錄的硬膜外血腫清除術問題，存在記錄錯誤，但與患者死亡損害後果之間不存在關聯性。鑒定意見為，如法院經審查認定患者在就診前存在外傷史則醫方醫療過錯行為原因力建議為同等原因；如法院審查認為患者不存在外傷史，則醫方醫療過錯原因力建議為主要原因。
一審法院認為，關於患者是否存在外傷史，病歷記載「針對慢性硬膜下血腫，患者及家屬均否認外傷史」，患方庭審過程中認可病人在早晨發病時曾有摔倒的事實，是因病而表現出來的腿腳無力而摔倒的情形，否認患者有外傷史。醫院主張患者有外傷史但與其記載的病歷不符且未提供其他證據予以佐證，故患者不存在外傷史。參照鑒定意見，酌定醫方承擔70%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計21萬餘元。
醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為，主要因果關係為56%-95%（建議75%），醫方至少應承擔75%的賠償責任。醫方認為，患方在鑒定過程中認可患者在早晨發病時曾有摔倒的事實，但患方在入院時向醫方否認外傷史，患者及家屬隱瞞外傷病史，不應當以此將過錯歸責於醫方。
二審法院認為，鑒定意見中稱慢性硬膜下血腫常在頭部外傷3周以後形成，且患者就診當日發病時摔倒未必必然導致具體外傷，醫院並無證據證明患者入院前存在外傷史。一審認定70%賠償責任在參與度範圍之內，並無不當。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
在醫療糾紛案件中，病歷記錄與事實不符是一個較為常見的問題，這不僅關係到醫療質量和患者安全，還涉及到醫院和醫務人員的法律責任。根據《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。當病歷記錄與事實不符，且這種不符對患者的診療產生了負面影響，如導致誤診、誤治或延誤治療等，醫院需要承擔相應的過錯責任。
在醫療損害責任糾紛案件中，證據的完整性與法律程序的嚴謹性直接關係到責任認定和賠償結果。病歷是醫療糾紛處理中的重要證據，其真實性和完整性至關重要，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管病歷資料。病歷管理制度是醫療質量安全核心制度之一，要求病曆書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。如果病歷記錄與事實不符，說明醫院在病歷管理上存在缺陷，違反了醫療質量安全核心制度，需要承擔相應的法律責任。在本案中，病歷記載患者及家屬否認外傷史，而患方在庭審中也認可發病時患者有摔倒事實，但否認外傷史。這表明病歷記錄與實際情況存在出入，醫院在病歷管理上存在瑕疵，影響了對醫方醫療損害責任的認定。
民事訴訟中，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明。鑒於醫療行為具有高度的專業性，醫療機構的診療行為是否存在過錯，過錯程度和診療行為在損害結果發生中的原因力大小需要通過具有專業知識的專家，藉助專業的醫療損害鑒定來解決。病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中以書面形式或電子數據形式對患者的癥狀、醫學檢查、診斷結論和治療過程及效果等情況所作的記錄，客觀、全面、規範、完整的病歷資料是對醫療機構的醫療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據。
在醫療損害責任糾紛案件中，原因力比例是確定醫療機構賠償責任的關鍵環節。它不僅關係到患者的合法權益，也影響著醫療機構的聲譽和經濟利益。原因力比例，是指在醫療損害後果中，醫療機構的過錯診療行為所起作用的大小。它是確定醫療機構承擔賠償責任的重要依據。根據《醫療損害司法鑒定指南》，原因力可以分為全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因以及無因果關係等情形。不同的原因力對應著醫療機構不同的賠償責任比例，從100%的全部責任到無需承擔賠償責任的無因果關係。在審判實踐中，原因力的確定通常需要專業的醫療損害鑒定機構進行鑒定。鑒定機構會綜合考慮醫療機構的過錯類型、診療行為與損害結果之間的因果關係等因素，給出相應的鑒定意見。法院在審理醫療損害責任糾紛案件時，會參照鑒定意見，並結合案件的具體情況，最終確定醫療機構應承擔的賠償責任比例。
醫法匯創始人、北京天霜律師事務所合伙人張勇律師指出，醫療糾紛案件的處理涉及多個法律環節，病歷管理、醫療損害鑒定及證據的審核認定是其中的關鍵。從病曆書寫到鑒定意見，證據鏈條的完整性決定案件走向。因此，醫療機構及其醫務人員應嚴格遵守醫療質量安全核心制度，以病歷管理制度為核心，加強病歷管理，提高醫療質量和服務水平，防範法律風險。
同時，鑒定機構應嚴格按照鑒定指南進行原因力比例的劃分，法院應綜合審查證據，公正地認定案件事實，合理劃分責任，以維護醫患雙方的合法權益。患者及家屬也應積極配合醫療行為，如實提供病史和病情信息，共同維護醫療秩序和安全。唯有各方均依法行事，才能推動醫療糾紛的公平、公正解決。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
