庫欣第一線
庫欣綜合征是一種由腎上腺皮質分泌過多糖皮質激素引起的內分泌疾病。庫欣綜合征不僅罕見，且臨床表現複雜多樣，使其診斷和治療具有挑戰性，目前治療方式以手術為主，但藥物治療同樣佔據重要地位。
為了進一步提升庫欣綜合征的診治水平，加強國內醫生對這一疾病的認知和研究，醫脈通特別策劃大咖系列訪談欄目——《庫欣第一線》。本期，我們特邀華中科技大學附屬協和醫院曾天舒教授圍繞庫欣綜合征的診治現狀與前沿進展分享真知灼見，本文整理訪談精要如下，以饗讀者。
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問題1：庫欣綜合征是由於多種病因引起體內糖皮質激素異常升高所導致的一種臨床綜合征。請您介紹一下我國庫欣綜合征的患病現狀與診斷現狀如何？
曾天舒教授：庫欣綜合征（CS），又稱皮質醇增多症，屬於一種罕見病，其發病率和患病率均較低。根據部分地區的研究數據，其患病率約為40/100萬，年發病率約為2~3/100萬。然而，目前國內尚缺乏大規模流行病學數據。
CS臨床表現複雜多樣，往往難以被患者和臨床醫生及時識別。典型的CS患者可能表現出向心性肥胖、滿月臉、水牛背等特徵，以及痤瘡、皮膚菲薄、皮下出血等癥狀。當這些典型特徵同時出現時，臨床醫生通常能夠較為容易地識別該病。然而，遺憾的是，許多患者在疾病早期或進展過程中，往往還伴有非特異的一些臨床表現，例如高血壓、糖尿病或骨質疏鬆等。這種非典型表現往往使患者在早期難以被充分診斷，導致患者從出現癥狀到確診CS的時間可能長達兩到三年，甚至更久。
CS病因亦複雜，儘管患者的皮質醇源於腎上腺皮質，但疾病的原發病灶並不一定位於腎上腺，可能位於垂體腺瘤或其他異位腫瘤組織，長期服用糖皮質激素等藥物也可能導致CS。因此，CS準確的診斷和鑒別診斷較為複雜，其完整的診斷流程化包括篩查、確診和病灶定位。然而，這些診斷流程對醫療資源和技術水平要求較高，許多基層醫療機構可能不具備完整診斷庫欣綜合征這樣的能力，這也進一步導致了庫欣綜合征的知曉率和診斷率較低。沒有準確的診斷，自然也難以實現精準治療。
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問題2：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科在全國內分泌學界極具影響力，能否分享一下貴中心關於庫欣綜合征的規範化診斷流程？
曾天舒教授：CS診斷的關鍵在於醫生能否敏銳地捕捉到其蛛絲馬跡。對於專科醫生而言，面對患有糖尿病、肥胖、慢性代謝性疾病（如血脂代謝異常）以及骨質疏鬆等常見病的患者時，需要保持警覺，思考這些疾病是否可能是繼發性病因所致，其中就包括對CS的鑒別診斷。因此，接診醫生需要具備一定的預判意識，能夠在面對相關病症時主動進行鑒別診斷。目前，CS的診斷流程已相對標準化，國際和國內均有相關指南和共識。
CS診斷的第一步是篩查，篩查方法多樣，主要通過測量患者源自不同成分的皮質醇水平，包括血皮質醇、24小時尿遊離皮質醇以及唾液皮質醇。夜間唾液皮質醇試驗已被列為CS的常用篩查試驗。當篩查結果呈陽性時，需進一步進行確診試驗。其中，小劑量地塞米松抑制試驗是CS確診的重要方法，我們通常採用過夜法，門診即可進行；部分醫療機構也可能使用48小時經典法。CS可分為內源性CS和外源性CS，患者排除外源性因素（如患者因使用糖皮質激素等藥物導致的CS）後，接下來便進入內源性CS的定位診斷階段。
定位診斷往往是內源性CS診斷的難點。內源性CS可分為促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴性和ACTH非依賴性。ACTH非依賴性CS病變通常位於腎上腺，其診斷主要依賴腎上腺的影像學檢查。而ACTH依賴性CS診斷相對更加困難，ACTH依賴性CS最常見的病因是垂體ACTH瘤，這也是垂體瘤中僅次於泌乳素瘤的常見類型。儘管核磁共振（MRI）是診斷垂體瘤的重要工具，但實際臨床中，垂體ACTH瘤並不總能通過MRI發現。臨床更具挑戰性的是異位ACTH綜合征的診斷，這通常是副瘤綜合征的表現，即身體其他部位的腫瘤分泌ACTH。此時，需要在全身尋找腫瘤來源。
目前，臨床上診斷CS主要有兩大類方法。一是內分泌功能試驗，如大劑量地塞米松抑制試驗等，這些試驗只有一定的敏感性和特異性。二是影像學檢查，除了常規的腎上腺CT和垂體MRI外，近年來分子診斷技術（如PET/CT、PET核磁）在提高診斷準確性方面發揮了重要作用。儘管如此，仍有部分病例難以確診。此時，介入技術可能成為關鍵的診斷手段。例如，當懷疑垂體瘤為ACTH分泌的主要病灶時，可通過雙側岩下竇靜脈采血（BIPSS）來測定局部ACTH水平是否顯著升高，同時可引入泌乳素進行校正以提高定位診斷準確性。BIPSS是一種有創性檢查，通常在具備條件的醫療中心進行。如果BIPSS無法開展，也可選擇去氨加壓素（DDAVP）試驗作為替代，但其特異性相對較低。神經外科醫生（尤其是垂體瘤治療中心的醫生）通常更信賴BIPSS的結果。因此，對於後期診斷困難的患者，建議轉診至大型醫學中心進行進一步檢查和確診。
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問題3：庫欣綜合征的治療近年來已經獲得長足進步。您能否為我們分享一下庫欣綜合征在全球範圍內的治療現狀與最新治療進展？
曾天舒教授：CS的主要病因包括腎上腺腫瘤、垂體腫瘤以及異位腫瘤。明確診斷後根據病因實施手術治療是CS治療的主要手段，這通常包括垂體瘤手術、腎上腺手術，以及針對異位ACTH綜合征的腫瘤切除手術。然而，正如我們之前提到的，CS的診斷具有較高難度，許多患者無法獲得明確診斷。在這種情況下，可能需要藥物治療。此外，某些CS患者即使進行了手術，原發病灶可能無法完全切除，這時可能需要輔以放射治療，尤其是針對垂體相關的病變，放療是一種較為常見的輔助治療手段。
藥物治療在CS的管理中佔據重要地位，主要適用於以下幾種情況：（1）無法進行手術的患者：由於CS診斷較為困難，一些患者可能已患有糖尿病、高血壓或骨質疏鬆，甚至出現器官併發症，導致全身狀況不適合手術。在這種情況下，藥物治療成為患者唯一的治療選擇。（2）手術未能完全切除病灶的患者：當手術無法達到生化緩解效果時，藥物治療是必要的輔助手段。(3) 術後複發的患者：對於術後複發且再次手術難度較大的患者，藥物治療也是重要的治療手段。目前，用於CS治療的藥物主要包括類固醇生成抑製劑、ACTH釋放調節劑以及糖皮質激素受體拮抗劑等。然而，國內可用的治療藥物種類有限，療效尚不完全令人滿意，且副作用相對較大。
2024年9月，我們獲得了一個令人振奮的消息——治療成人CS的口服新葯磷酸奧唑司他在中國獲批。這是中國首個治療成人CS的口服新葯，填補了國內CS藥物治療的空白，為我國CS患者帶來新的治療選擇。
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問題4：您認為，我們未來可以從哪些方面進行努力，以進一步推動我國庫欣綜合征診療事業的高質量發展？
曾天舒教授：我認為可以通過以下三個方面來進一步優化CS的診療：
➤提高首診醫生的識別意識：CS的臨床表現多種多樣，且具有高度隱匿性，早期診斷較為困難。根據國家衛健委的首診負責制要求，首診醫生需要具備敏銳的臨床判斷力，在面對一些常見病表現或非特異性癥狀時，能夠聯想到CS的可能性。這就需要通過系統化的培訓和教育，幫助醫務人員充分認識到CS的存在可能，從而提高識別率。這是診療工作的基礎，也是至關重要的一環。
➤建立院內多學科診療團隊（MDT）：由於CS的診斷過程較為複雜，往往需要多學科協作。多學科診療團隊通常需要整合內分泌科、神經外科、泌尿外科、醫學影像科、檢驗科等多個科室的力量，有時還需引入心理支持團隊。通過多學科診療模式，可以為患者制定更加全面的診斷和治療方案，從而提升診療效果。
➤構建區域協作組：部分診斷技術（如岩下竇采血）對醫院團隊的技術和設備要求較高，並非所有醫療機構都具備實施條件。在這種情況下，為了提升區域內CS的整體診斷水平，可以考慮建立區域協作組。這種協作機制不僅能夠優化雙向轉診流程，落實衛健委的相關要求，還能整合區域內的醫療資源。一方面，上級醫院可以充分發揮其在技術和人才方面的優勢；另一方面，基層醫療機構也能更及時地將疑似CS患者轉診至具備診療能力的醫院，從而實現資源共享和診療效率的提升。
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專家簡介
曾天舒 教授
教授、主任醫師、博士研究生導師
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科主任
中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會副會長
中華醫學會內分泌學分會委員、基礎學組副組長
中國康復醫學會糖尿病預防與康復專業委員會副主任委員
中國生物物理學會臨床罕見代謝病分會副會長
中國民族衛生協會內分泌代謝分會副主任委員
湖北省醫學會糖尿病學分會主任委員
中國肥胖聯盟（COC）常務理事
中國老年學和老年醫學學會老年病學分會常務委員、代謝病專委會主任委員
中國微循環學會基層慢病管理專委會常務委員
湖北省醫師協會內分泌代謝科醫師分會副主委
湖北省醫院管理學會臨床營養管理專委會副主委
湖北省醫學會內科學分會常務委員
Current Medical Science，臨床內科雜誌，臨床心血管病雜誌編委；中華內分泌代謝雜誌通訊編委
中華醫學會醫學倫理學分會科研倫理學組成員
武漢市醫學倫理委員會副主任委員
湖北省醫學倫理委員會委員
參考文獻
[1]劉岑,趙紫楠,陳頔,等. 庫欣綜合征的診療進展[J]. 罕見病研究,2024,3(2):187-194.
[2]中國垂體腺瘤協作組. 中國庫欣病診治專家共識(2015) [J] . 中華醫學雜誌, 2016, 96(11) : 835-840.
[3]譚惠文,唐宇,余葉蓉,等.國際垂體協會《庫欣病的診斷和管理共識(更新版)》解讀——診斷篇[J].中國全科醫學,2022,25(20)2435-2442.
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