南都訊 記者宋承翰 發自北京 7月23日，國家醫保局發布drg/dip付費2.0版分組方案。在推進2.0版分組的文件中，國家醫保局特別表示，要「用好特例單議機制」。這一做法目的是為部分超高費用病例、超長住院病例、重症病例、創新技術病例提供合理支付標準，減少醫院對控費的擔憂。國家醫保局表示，通過將特例單議比例量化、程序規範化，政策透明化，使這個機制更有操作性。
drg/dip付費是近年來醫保改革的核心動作之一，旨在提高醫療管理服務質量和效率，解決 「過度醫療」、醫療費用過快增長等問題，並促進醫院精細化運營。drg全稱「疾病診斷相關分組」，其原理是，按照「臨床路徑相似，資源消耗相近」的原則為疾病診斷分組，並基於歷史大數據確定每個分組的支付標準。
但drg改革期間，一個常見的爭議點是，drg付費導致醫療機構出於控費、營收壓力，不得不減少收治病情複雜的患者。如果說drg付費針對是大多數情況，「特例單議」針對的就是少數特殊病例，隨著2.0版目錄推出，國家醫保局發文時特別介紹了「特例單議」制度，比希望醫療機構和各地醫保部門可以用好該制度，解決前述矛盾。
國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，drg/dip支付方式改革之初，就提出要有特例單一機制，以適應複雜的醫療情況。但是執行中各地的申請條件、評議規則、數量比例都有比較大的區別，此次通知明確，特例單議的數量，原則上不超過drg出院總病例的5%或dip出院總病例的5‰。
「這個數量應該能夠滿足醫療機構的實際需求，」黃心宇說，「同時要求地方醫保部門定期組織臨床專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告公示。通過將特例單議比例量化、程序規範化，政策透明化，使這個機制更有操作性。」
從此前實踐看，特例單議機制可能並沒有得到充分使用。國家醫保局醫療保障事業管理中心副主任王國棟介紹，一些醫療機構對這項機制認識不深刻，有的還不知道該機制存在，在實踐中很多地方1%都用不到，遠低於前述5%的標準。
地方此前發布的特例單議機制文件，設定申報比例差別較大，且普遍低於國家醫保局此次給出的標準。例如，2023年發布的《鹽城市drg付費特例單議流程》顯示，根據臨床需要，每個月定點醫療機構可以申請的特例單議數量為當月drg結算病例總數的1‰；使用臨床新技術、新項目新方法的，自省級醫療保障行政部門審批同意後次月起，可以申請數量調整為當月drg結算病例總數的2‰。同年發布的《白銀市基本醫療保險dip付費特例單議經辦規程（試行）》顯示，當地規定申請的病例數，原則上不得超過評審周期內本醫療機構dip 出院總病例數的3%，其中申請評審病例中高倍率5倍以上病例不超過總申請例數的20%。
王國棟稱，下一步將規範工作程序。特例單議機制出現時間比較短，各地形成了一些做法，國家醫保局希望進一步進行規範其條件程序、結算流程等。同時，推進公開透明讓醫療機構知道哪些病例可以申報，需要提供什麼材料，還要求定期公布drg/dip總體運行情況和醫療機構的入組結果。明年7月之前，公布上半年特例單議數據，包括申請數量、通過數量等，未來將半年公布一次。
「希望我們的醫療機構積極的申報特例單議病例，發起的主動權在醫療機構，如果醫療機構認為某一個病例某一個病種符合條件，可以主動提出來。醫保經辦機構收到申請之後，我們會組織專家進行評議審核評審。」王國棟說，還希望各地醫保機構也做好配合，包括特殊病例上傳、溝通等工作。
「這次的通知特意在第一部分專門強調了特例單議機制，專門用了很大的篇幅講到了特例單議機制，還是為了充分的發揮特例單議機制在支付方式改革中的重要補充作用，目的也是讓醫療機構和我們的醫務人員充分地了解這項制度，用好這項機制。」王國棟說。
