從2020年開始，乳腺癌已經超過肺癌，位居全世界發病率最高的惡性腫瘤。三陰性乳腺癌即雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2都為陰性的乳腺癌亞型，侵襲性強，對靶向治療及內分泌治療均不敏感，治療手段少，是目前乳腺癌治療的難點。《醫師報》特邀中日友好醫院乳甲外科劉軍教授分享一例局部晚期三陰性乳腺癌治療經驗。
01
病史介紹
患者女，60歲。發現左側腋窩腫物2月
現病史：患者2月前無意中發現左側腋窩腫物，穿刺考慮腋窩淋巴結轉移，結合免疫組化考慮乳腺癌來源。
查體：雙側乳腺大小正常、對稱，未觸及明顯腫物。左腋窩可觸及多發腫大淋巴結，最大直徑約2.5cm，質硬，可推動。
輔助檢查：
乳腺超聲，左側乳腺低回聲，大小約0.51X0.38X0.47cm，邊界清，形態不規則，未見明顯血流信號。左側鎖骨下至腋下異常淋巴結，考慮轉移。
乳腺鉬靶：雙乳腺增生，超聲提示左乳結節鉬靶顯示不明顯，左側腋窩淋巴結增大。
乳腺增強核磁：左乳頭凹陷並強化結節灶，左乳外象限散在進行性強化小結節。胸壁肌肉內強化結節灶。左側腋窩多發明顯腫大淋巴結。
PET-CT：左鎖骨區及腋窩多發高代謝淋巴結，左乳後方胸肌下小結節，均考慮惡性病變。
病理結果：（乳腺穿刺）浸潤性導管癌。免疫組化結果：Calponin（-），P63（-），E-cadherin（+）。免疫組化結果：ER(SP1)（-），PR(1E2)（-），HER-2(4B5)（1+），Ki67(MIB-1)（約90%+）。
（淺表淋巴結穿刺）淋巴結查見轉移癌，結合病史及免疫組化考慮乳腺癌來源。
免疫組化結果：GATA3（+），P63（-）。
PD-L1 CPS<10
基因檢測：BRCA1,2沒有突變。
02
治療方案
本患者新輔助治療方案選擇脂質體阿黴素35mg/m2 D1，白蛋白紫杉醇125mg/m2 D1,D8。化療六周期，期間用聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子支持治療。化療六周期後行乳腺癌改良根治術。
03
療效評價
超聲（化療2周期後）：原左乳腺4點低回聲結節未探及，左腋下淋巴結結構異常，考慮轉移性，大小1.1X0.7cm。
超聲（化療6周期後）：原左乳腺4點低回聲結節未探及，左腋下可見低回聲淋巴結，結構欠清，皮髓質結構消失，大小0.7X0.3cm。
乳腺鉬靶（化療6周期後）：雙乳腺增生，未見明顯腫塊影，腋下未見腫大淋巴結影。
新輔助治療前 新輔助治療後
乳腺增強核磁（化療3周期後）：雙側乳腺未見明確異常強化病灶，左側乳頭略凹陷，雙側腋窩見小淋巴結。
乳腺增強核磁（化療6周期後）：雙側乳腺未見明確異常強化病灶，雙側乳頭未見回縮，雙側腋窩見小淋巴結。
新輔助治療前
化療三周期後
化療6周期後
04
手術治療
手術病理結果：「乳腺癌新輔助化療後根治切除標本」（乳腺及腋窩淋巴結）送檢乳腺組織瘤床區纖維組織增生，慢性炎細胞浸潤，未見癌殘留，新輔助化療反應分級（Miller-Payne分級系統：5級），乳頭及皮膚未受累，基底切緣凈。淋巴結未見轉移癌（腋窩0/10，其中4枚可見治療反應；「第二站」0/2，其中2枚可見治療反應；「第三站」0/2，其中2枚可見治療反應），另送「胸肌間淋巴結」為脂肪組織，未見癌。
05
後續治療方案
建議放療。
06
病例解讀
新輔助治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，降期手術、降期保乳以及體內葯敏等為新輔助治療的主要目的。
根據2023年CSCO指南，新輔助治療適應證為滿足以下條件之一者可選擇新輔助藥物治療：
1.腫塊較大。
2.腋窩淋巴結轉移。
3.HER-2陽性。
4.三陰性。
5.有保乳意願，但腫瘤大小與乳房體積比例大，難以保乳者。
本患者為局部晚期的三陰性乳腺癌患者，期望通過新輔助化療了解腫瘤對治療的反應性，並根據新輔助治療後是否達到病理完全緩解而制定後續輔助治療策略，屬於新輔助治療優選人群。
新輔助治療方案的選擇，根據2023CSCO指南三陰性乳腺癌新輔助治療Ⅰ級推薦：1，蒽環聯合紫杉方案：TAC，AT；2，TP。Ⅱ級推薦：1，TP+帕博利珠單抗；2，AC-T；3，AC-TP。化療仍然是三陰性乳腺癌新輔助治療的基石，蒽環聯合紫杉類仍是優選方案。
根據KEYNOTE 522研究，三陰性乳腺癌新輔助治療中在TP-AC基礎上增加PD-1抑製劑可以顯著提高患者PCR率，術後繼續應用PD-1抑製劑可以進一步改善患者EFS。但考慮到帕博利珠藥物昂貴，且本患者PD-L1 CPS<10，此病例沒有使用帕博利珠。NeoCART研究顯示，與8個周期AC-T方案相比，6周期的TP方案可以進一步提高三陰性乳腺癌患者新輔助治療的pCR率，但由於Ⅲ期臨床研究不多，且本患者為老年女性，沒有BRCA1,2突變，故此病例沒有應用鉑類。
TAC和AT都是Ⅰ級推薦的化療方案，但考慮到患者年齡較大，TAC方案不良反應更重，此病例選擇了AT方案。脂質體阿黴素相對於表柔比星，心臟毒性，胃腸反應及骨髓抑制等不良反應較小。根據GBG69研究，白蛋白紫杉醇比溶劑型紫杉醇在新輔助治療中有更高的PCR率，同時能夠改善患者的DFS。最終本病例選擇了脂質體阿黴素聯合白蛋白紫杉醇。
三陰性乳腺癌新輔助治療後non-pCR患者預後較差，根據CREATE-X研究，通過卡培他濱強化治療可以改善患者預後，對於有BRCA突變的患者，也可以考慮應用奧拉帕利。而pCR患者整體預後顯著優於non-pCR患者，但pCR患者如果在新輔助治療前腫瘤負荷較大，則預後仍然較差。但對於三陰性乳腺癌患者而言，如果新輔助治療後達到pCR，即使治療前腫瘤負荷較大，卡培他濱也不是標準方案。因此，本患者後續沒有採用卡培他濱強化治療。
新輔助化療後的輔助放療目前推薦結合患者新輔助治療前臨床分期和新輔助治療後病理分期進行決策，新輔助化療前初始分期為Ⅲ期及新輔助後腋窩淋巴結陽性的患者推薦術後放療。因此，儘管本患者病理完全緩解，仍然推薦術後放療。
06
總結
局部晚期的三陰性乳腺癌預後較差，應儘可能選擇pCR率更高的新輔助治療方案使患者獲得更好的預後，另外，還可以通過新輔助治療判斷腫瘤對藥物的敏感性，篩選出預後較差的non-pCR患者，通過後續的強化治療來改善他們的預後。
專家簡介
劉軍 教授
中日友好醫院
博士 副主任醫師 副教授
中日友好醫院 乳甲外科
中國醫療保健國際交流會促進會乳腺疾病分會委員
國家遠程與互聯網醫學中心青年工作委員會乳腺病組副組長
北京乳腺病防治學會中西醫結合專業委員會委員
北京癌症防治學會精準靶向專委會委員
北京圍手術期醫學研究會乳腺外科專業委員會委員
北京中西醫慢病防治促進會中西醫乳腺癌防治全國專家委員會委員
北京健康促進會腫瘤心臟病學專家委員會委員
北京癌症防治學會甲狀腺癌專業委員會常委
北京中西醫結合學會甲狀腺病專業委員會青年委員
