中醫是如何使用經方「四期六經」理論來辨治2型糖尿病的病機的?

2023年12月02日18:49:16 健康 1472

糖尿病的患病率在近30年顯著上升,2015年至2017年流行病學調查顯示,我國18歲以上人群糖尿病患病率為11.2%,其中2型糖尿病(type 2 diabetesmellitus,T2DM)佔90%以上。

消渴是以「三多一少」為典型癥狀的中醫病證,而T2DM的典型癥狀亦為「三多一少」,故傳統中醫將本病歸為「消渴」的範疇。

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隨著生活方式的改變及早期使用降糖葯,「三多一少」癥狀常不典型,現代一般認為《黃帝內經》中的「消癉」「脾癉」等也屬於T2DM的範疇。

概念術語的混淆,給中醫對T2DM的病機認識和臨床辨治帶來較大困難。

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T2DM的發生髮展過程與六經病傳的相關性

通俗傷寒論》「六經鈐百病,為確定之總決」是六經辨治體系的主要內涵。T2DM的病程與六經病傳聯繫緊密,運用六經辨治體系能為本病的辨治提供貼近臨床的參考。

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T2DM的病理過程中,消渴為典型癥狀「三多一少」俱全的時期。

消渴的形成與厥陰病和陽明病密切相關,如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》中,將厥陰病提綱證和白虎加人蔘湯證納入其中。此外,太陰中風亦能傳變為厥陰中風。

故消渴的形成即陽明病和太陰病傳為厥陰病的過程,其以太陰陽明合病為過渡期。在T2DM病理過程中,脾癉病在陽明,黃汗病在太陰,均為本病初期。

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消癉病在太陰陽明,為本病進展期。消渴病在厥陰,為本病典型期。屬於厥陰病在《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》中,厥陰病以「消渴」為提綱,對證候特點進行高度概括。

消渴符合厥陰病的病機特點,屬於厥陰病的範疇,是T2DM的典型期。厥陰病以病位上三焦不利、病性上虛實夾雜、病態上水火寒熱錯雜為病機特點。

其病機特點在提綱證中得以體現,氣上撞心、心中疼熱、飢不欲食、下利體現出病位上三焦不利和病性上虛實夾雜的特點,心中疼熱、下利並見體現出水火寒熱夾雜的病態特點。

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其病位在半表半里,故邪氣無出路而鬱閉生熱,又以虛寒不足為病機,故見三焦不利和虛實、水火寒熱的夾雜。

消渴以里熱傷津為病機,是里熱、津傷相合,見虛實夾雜;其以口渴、易飢、小便頻數癥狀並存,見三焦不利。T2DM在消渴期同時存在多飲與多尿、多食與消瘦兩對癥狀。

多飲與多尿同屬津液代謝障礙,前者是津液過度消耗,中焦津虧不能輸布、濡潤上焦而成。後者是津液制化不利,中焦氣虛不能運化、攝納水液所致。

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多食與消瘦同屬胃氣異常,前者為胃氣亢盛而消谷引食,後者是胃氣虛弱不能化生津血。因此,消渴期以三焦不利和虛實、水火寒熱夾雜為病機,與厥陰病相符合,屬於厥陰病範疇。

厥陰病為六經病之盡,故陽明病、太陰病到後期可傳變為厥陰病。

根據病位之偏於半表裡,或病性偏於半虛實、半寒熱,可分為厥陰本病和厥陰中風,分別由陽明病、太陰病及太陰陽明合病病傳而來。

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陽明病以里熱為病機,依津,液盛衰分太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明3個階段。

太陽陽明為里熱兼見表證,正陽陽明為里熱兼表證且津液損耗不明顯,少陽陽明為里熱兼津液損耗,即「少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也」。

少陽陽明以里熱傷津為病機特點,是陽明病中津液受損的虛證。津液損耗,里熱上攻,即津虧燥熱,體現虛實夾雜的病性特點,臨床中可見於非肥胖型T2DM患者。

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繼而表位受損,營衛失常,腠理開泄,則有發熱、汗出等中風的表現,發為虛實夾雜在里,兼中風不解在表的厥陰本病。

如《素問·陰陽別論》曰:「二陽為病發心脾,有不得隱曲,即傳為風消,女子不月」。脾癉以數食甘美為病因,從而肥甘久積,里熱內生,津液耗傷。

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符合T2DM在陽明病階段的病機特點。里熱、津虧並見,邪熱迫表,開泄腠理,發為虛實夾雜在里,兼見中風不解的厥陰本病之消渴。

故《素問·奇病論》曰:「脾癉此人必數食甘美而多肥故其氣上溢,轉為消渴」。因此,屬於陽明病範疇的脾癉,是T2DM的初期。

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太陰病病傳

太陰病以里虛為病機,又受邪,氣襲表即成太陰中風。里虛兼邪氣襲表,體現出太陰中風表裡夾雜的病性特點。

此時邪氣在表化熱,損耗津液,侵襲臟腑,發為以中風在表化熱,兼虛實、水火寒熱夾雜的厥陰中風。

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太陰中風以表邪入里為病因,而表邪入里是雜病發生的主要原因,如《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證第一》載:「客氣邪風,中人多死經絡受邪,入藏府,為內所因也」。

現代研究表明,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是T2DM的核心機制,PM2.5暴露可以引起或加重IR。PM2.5屬於霧邪範疇,其發病過程亦遵循表邪入里的規律。

與《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證治第一》中的「五邪中人霧傷於上」相符。太陰中風另一重要病因是作息規律失常。作息與營衛之氣密切相關。

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如《靈樞·營衛生會》曰:「衛氣行於陰二十五度,行於陽二十五度,分為晝夜」。作息失常,則營衛不和,津血渙散,邪氣襲表,發為太陰中風。

研究顯示,正常生物鐘節律被破壞可影響胰島功能,最終導致糖代謝紊亂。中風在表化熱,損耗津液,亦津虧燥熱,體現虛實夾雜的病性特點。

臨床中可見於肥胖型T2DM患者,《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》載:「黃汗之為病,身體腫,發熱汗出而渴」。

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繼而日久入里,津虧更甚,中風化熱更盛,發為中風不解在表,兼見虛實夾雜在里的厥陰中風之消渴。

中風在表化熱則為黃汗病,其病機特點與T2DM在太陰病階段相符。因此,屬於太陰病範疇的黃汗,是T2DM的初期。

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太陰陽明合病以寒熱,錯雜、虛實夾雜為病機特點,是陽明病與太陰病傳為厥陰病的共同過渡階段,是癥狀由不典型向典型發展的中間階段,屬T2DM的進展期。

故太陰陽明合病傳變厥陰病有兩種途徑:病機上以營衛不和、邪風入里化熱為主的,是太陰中風傳變太陰陽明合病中風;病機上以里熱為主的,是陽明裡病傳變陽明太陰合病。

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六經分期辨治思路

T2DM可分為初期、進展期、典型期。初期包括歸屬陽明病的脾癉期、歸屬太陰病的黃汗期,進展期為歸屬太陰陽明合病的消癉期,典型期為歸屬厥陰病的消渴期。

T2DM初期分為脾癉期與黃汗期,其分別歸屬陽明病與太陰病的範疇。脾癉以脾運化不利,津液、水谷壅塞中焦而見中滿內熱為病理過程。

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脾癉是多食肥甘厚味而成,如《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證第一》言:「五邪中人穀飪之邪,從口入者,宿食也」,多食肥甘為「從口入」的穀飪之邪,是本階段的重要病因。

故脾癉以里熱為病機,符合陽明病的病機特點。以陽明裡熱盛為主,治當以苦寒直折,方用黃連類方,以黃連為主葯,配伍黃芩或栝樓等。

代表方有葛根芩連湯、大黃黃連瀉心湯、小陷胸湯;病機以里熱兼濕、濕熱內蘊為主,治以酸苦涌泄,方用梔子豉類方,以梔子、淡豆豉為主葯,配伍枳實或大黃等。

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代表方有枳實梔子豉湯、梔子大黃湯;病機以里熱傷津為主,治以辛寒甘潤,方用白虎類方,以石膏為主葯,配伍粳米、人蔘、麥冬等,代表方有白虎加人蔘湯、竹葉石膏湯。

太陰病兼中風不解即,為太陰中風,此時中風在表化熱者為黃汗,《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》謂其「發熱汗出而渴」,因此黃汗以里虛兼中風在表化熱為病機。

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黃汗日久傷精,可病傳虛勞,如《金匱要略·水氣病脈證治第十四》曰:「又身常暮盜汗出者,此勞氣也,若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯」。

虛勞耗氣傷津,可發為津虧虛熱的百合病,此時津液再進一步耗傷,轉為消渴,即《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證並治第三》言:「百合病渴不差者,栝蔞牡蠣散主之」。

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邪風襲表,營衛耗傷,在表化熱,表邪入里,是黃汗-虛勞-消渴的病理過程,如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治第十三》曰:「寸口脈浮而遲即為消渴」。

初以邪風化熱為主,病位偏表,以黃芪配伍苦酒、芍藥以除在表水熱之邪實,予芪芍桂酒湯治療。

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而後邪風化熱入里,傷津耗血為主者,病證偏里,傷津耗血為主者,在上方基礎上去苦酒之苦泄,加生地黃、麥冬、當歸之甘滋,以補在里津血之正虛。

用小品黃芪湯治療。T2DM作為慢性疾病,非一方一葯能統治,六經辨治體系可使臨床運用中醫藥診療本病更加系統化、體系化、標準化。

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經方體系的病傳觀符合其病理過程及診療思路,能涵蓋其發生髮展不同階段的病機特點。

經方辨治本病具有顯著的臨床療效,若能藉助人工智慧等現代科學技術,進行高質量的臨床研究及療效評價,將有望推動相關領域的發展。

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