作 者丨季媛媛
編 輯丨朱萍
圖 源丨圖蟲
隨著各地感染高峰陸續到來，不少城市開始面臨重症高峰挑戰。
特別是在不斷增加的發熱門診、急診和重症收治壓力下，各地醫護人員始終堅守陣地持續負重前行。
近日，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院感染病科主任醫師、南京大學病毒與感染病研究所所長吳超教授在接受21世紀經濟報道記者採訪時也表示，從南京鼓樓醫院的情況來看，半個月內醫護人員減員70%-80%，很多醫生帶病工作，沒退燒就趕回了一線。目前醫院的急診、發熱門診、重症病房已經飽和，承受能力到達極限。
「經過三年的抗疫，醫院、醫生們已經身經百戰、可以做好充分的心理準備，毫不懷疑地可以迎接最大挑戰，並能針對特殊人群做好科學的、規範的救治。」吳超教授說。
眼下，這些最普通的醫務人員，他們日夜前行，守望相助，共同構築起了城市最堅強的戰疫「堡壘」。
17歲心肌炎陽性患者轉危為安
夜幕降臨，在北京和睦家醫院發熱門診，不少醫護人員剛轉陰就回到戰場，投入到發熱門診夜間的戰「疫」中。最近這裡的發熱門診患者激增20倍。緊張的患者、焦急的家屬、忙碌的醫護人員，一個又一個「不眠之夜」。
最近，讓行政總值班人員楊秋映感受頗深的一個病例是在一天晚上9:00，在醫院預檢分診處，楊秋映發現一位17歲的男孩手捂著胸口，呼吸困難，男孩子高高大大看上去很壯實，但此時已經躺在等候的椅子上無法站立。結合患者癥狀和醫院的新冠救治知識培訓，楊秋映敏感地意識到患者情況危急，可能出現嚴重的疾病併發症，遂緊急找到當晚值班的發熱急診李鴻波醫生評估。
21:10，李鴻波醫生從繁忙的發熱急診治療中騰出手來，在快速評估患者癥狀、了解病情後，決定緊急收治患者。經完善輔助檢查後發現，患者各項指標異常：新冠陽性、心率135次/分、呼吸40次/分、血壓90mmHg/57mmHg、肌鈣蛋白50000多μg/L、腦鈉肽40000多、肝腎功能損傷、低鈉高鉀……李鴻波醫生根據檢查結果判斷，患者情況危急，需要心臟中心專家會診。
23:19，心內科白書玲醫生根據「心臟射血分數（EF值）僅為30%、心包積液」的超聲檢查結果，診斷患者為暴發性心肌炎，且病情危重，隨時可能出現致死性心律失常，急性心力衰竭。在診室內，患者病情持續惡化，血壓、血氧等指標明顯降低，白書玲醫生給予持續升壓藥物及高流量吸氧，同時協助團隊幫助患者轉入ICU治療，給予重症監護和生命支持。
據21世紀經濟報道記者了解，在每天眾多的發熱患者中，有不少人入院時已處於危急重癥狀態。他們當中有老人小孩，也有青壯年。危重症患者就診通道暢通在救治過程中異常關鍵。醫護團隊的持續對症治療和緊急搶救下，成功為患者把握住了救治的黃金窗口。
現在患者還在重症監護室，但情況已經穩定。患者媽媽說：「能提前進入發熱門診是我們的萬幸，不然孩子很可能就沒了，感謝醫生的及時收治！」
事後，據白書玲醫生介紹，暴發性心肌炎是一種極其兇險的心血管急危重症，主要由上呼吸道感染或腸道感染為啟動因素，進而引起嚴重的心臟事件，如心源性休克、惡性心律失常甚至死亡。其起病特別急，短到幾個小時就能達到高峰。病死率較高，且以猝死為主。
「暴發性心肌炎是心肌炎中最為嚴重和特殊的類型，主要特點是起病急驟，病情進展極其迅速，患者會很快出現血流動力學異常以及嚴重心律失常，並可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期死亡率極高。正因為如此，該病一直是心臟科醫生最為棘手的問題。即便在醫療資源更為充足的國家，其早期死亡率仍超過50%。」白書玲表示，此次順利轉運患者，得益於醫護團隊的高效配合，做到了早識別、早診斷、早預判、快轉運，抓住了寶貴的搶救窗口期。
專家提醒，暴發性心肌炎的早期癥狀與感染新冠病毒或流感十分相似。比如三者都可能出現頭疼、發燒、咳嗽、畏寒或鼻塞、肌肉痛等癥狀。如果感染新冠病毒或流感的患者出現了喘氣費力、胸悶、心悸、胸口有輕微疼痛，這是在提醒疾病已經累及到心臟了。如果出現了更嚴重的癥狀，如昏厥、大汗淋漓、血壓下降、心律失常等，就要立即前往醫院就醫。
當糖尿病碰上新冠
隨著感染高峰的逼近，急診、發熱哨點、兒科、全科等已經人滿為患，住院部也趨於飽和，經歷著醫護人手短缺和患者量激增的雙重考驗。更嚴峻的是日漸增多的高危患者，除了70歲以上的老年群體以外，另一個人群也同樣不容忽視，那就是有糖尿病史的患者。
近日，上海嘉會國際醫院急診科就收治了這樣一位I級患者。入院時患者已處於昏迷狀態，被立刻送入復甦室搶救。當時患者已血壓休克(Bp71/40mmHg)，末梢血糖過高已測不出來，血氣分析顯示嚴重代謝性酸中毒（PH 6.89)和重度高鉀血症(6.8mmol/l)，靜脈血糖超過50mmol/L。
家屬反饋患者已75歲，有多年糖尿病史和高血壓，血糖控制不佳，平日主要依靠胰島素注射配合口服降糖葯治療。感染新冠後，患者出現發熱、食慾不佳，進食少的癥狀，家用血糖儀已無法測出血糖，增加胰島素劑量的效果也不佳。感染2日後，患者出現嘔吐、腹瀉1天後，次日家屬發現其意識不清後送至醫院，情況萬分危急。急診科江醫生一邊請ICU和內分泌科龐醫生前來會診，一邊和超聲科借調監測設備，同時和急診醫護團隊準備深靜脈擴容補液，爭取儘快平穩患者的生命體征，以便後續能夠完善CT檢查。
ICU和內分泌科的醫生迅速抵達急診。經會診後，該患者被診斷為糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷，嚴重脫水、嚴重高鉀血症、無尿、腎功能不全。急診立刻通過去甲腎上腺素升血壓，同步進行補液擴容降血鉀、小劑量胰島素降血糖、糾酸、抗感染、導尿等一系列治療，DKA糾正血糖控制至安全範圍後，患者終於意識清醒了。考慮到患者仍存在肺部感染、心肌酶升高、心功能不全等問題，院內將其收入ICU病房繼續治療，目前已順利轉至住院部。
據嘉會醫療內分泌科龐璨醫生介紹，一項匯總分析研究表明，糖尿病可能會明顯惡化新冠肺炎的臨床病程。與非糖尿病患者相比, 糖尿病患者嚴重新冠肺炎的幾率增加約2倍, 死亡的幾率增加約2倍。2型糖尿病患者本身就存在有潛在慢性炎症，這與胰島素抵抗相關。同時，糖尿病患者常合併有高血壓、肥胖、心血管疾病、血脂異常等其他慢性疾病，這也可能加重了預後不良。雖然機制尚未明確，但在已有慢性炎症的基礎上，伴隨著對新冠感染的炎症反應增強和病毒載量的增加，就可能會導致出現極端的全身免疫反應，促使病情加重。
有基礎病的老年患者始終是新冠疫情中最脆弱的人群，急診科江少偉醫生也遇到了多例糖尿病相關的危重症患者。高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合征（HHS），是糖尿病的兩個重要的急性併發症。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一種常見的、潛在致命的糖尿病急性併發症，由相對胰島素缺乏引起，在1型糖尿病患者、胰島功能較差的2型糖尿病患者中更常見。在已有糖尿病的患者中，DKA可能是嚴重新冠肺炎的常見併發症，也是預後不良的標誌。研究表明，新冠會誘發糖尿病的嚴重表現，包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高滲性高血糖狀態(HHS)。危重症新冠患者可能出現重度胰島素抵抗，而且新冠緩解後胰島素抵抗可能迅速改善。此外，部分住院患者也容易出現長期重度低血糖。
因此感染新冠後，有糖尿病病史的患者，無論年齡，都需要積極預防低血糖、嚴重高血糖和DKA。
專家提醒，一方面，做好血糖監測。感染新冠時血糖能會出現波動，這時需要增加血糖監測的頻次，包括空腹、三餐後2小時及睡前等時間點的指末血糖。無癥狀感染或癥狀較輕的糖友，如果血糖控制平穩可選擇居家隔離。注意保證充足的睡眠，作息規律，避免焦慮，確保合理營養膳食，因地制宜室內運動，同時加強自我血糖監測。如出現高熱不退、血糖持續升高甚至家用血糖儀無法測出，嘔吐、腹瀉、呼吸困難、氣短等病情加重的表現需及時至醫療機構診治，以免延誤病情。
另一方面，規範使用降糖藥物。新冠感染期間更需要規律使用降糖藥物。堅持用藥，不可隨意更改藥物或停葯，尤其是胰島素治療的患者切勿隨意停用胰島素，如果出現胃腸道癥狀，不能正常進食，需及時根據血糖情況增減藥物，或者及時就醫尋求治療方案的調整。此外，大部分止咳的液體製劑含有糖分，可能對血糖產生一定影響，建議開具不含糖分的止咳製劑。為了保持補充水分，應根據需要每1-2小時攝入8盎司(約250mL)無碳水化合物的液體(如水、肉湯)，以補充排尿和不顯性失水丟失的水分。
總而言之，對於糖尿病患者，安全有效的血糖、血壓和血脂控制，才可能有助於減輕COVID-19的嚴重程度。居家期間也要制定科學的飲食和運動計劃並堅持按計劃執行，保證充足的睡眠和良好的心情，這樣才能確保安全度「疫」。
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本期編輯 劉雪瑩 實習生 余心雨
