一次說透：三個降尿酸葯到底應該怎麼選？
天津大學泰達醫院 李青
一位痛風患者私信我，說他一直用笨溴馬隆降尿酸，上個月發現腎結石，就改吃非布司他，吃了一個月就感覺心臟不舒服，輕微心慌。聽說非布司他傷害心臟，這是不是非布司他的問題，問下一步還怎麼用藥？
目前市面上就3種降尿酸葯：別嘌醇、非布司他和笨溴馬隆。別嘌醇也不安全，其中過敏導致的剝脫性皮炎死亡率很高。如果像他這樣擔心藥物副作用的話，三個葯就都不敢用了。
那降尿酸葯該怎麼選呢？我今天就一次說透。
首先，三個葯的降尿酸雖然機制不同，但療效都差不多，選一個就行，影響選擇的不是效果優劣而是安全性。
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別嘌醇過敏反應的發生率，漢族人、韓國人、泰國人比較高，台灣指南要求用這個葯之前要做基因檢測，所以許多醫生對別嘌醇敬而遠之，不願意選擇。
笨溴馬隆促進尿酸從尿中排泄，尿尿酸含量高，容易形成尿酸性腎結石。但我們常見的腎結石是草酸鈣結石，所以出現腎結石不一定不能選擇笨溴馬隆，用藥後多喝水就可以了。
腎功能減退後，最好選擇非布司他。
那我說說非布司他的心血管安全性問題。
2018年發表了一項研究結果，發現非布司他的心血管死亡風險高於別嘌醇，於是2019年FDA就給了非布司他一個黑框警告，但同時指出，患者不應因此自行停葯，以防痛風發作或加重。
這個研究的觀察對象是白人，非布司他用量是每天80mg。後來又一項研究結果發布，並沒有發現非布司他的安全性和別嘌醇有什麼不同，但警告已經發出了。
再後來，日本和台灣的兩項大型臨床研究結果發布，觀察對象是黃種人，用量是每天40mg，沒有發現非布司他和別嘌醇的心血管安全性方面有什麼不同。
世界衛生組織的全球數據顯示，非布司他和別嘌醇不良反應存在地域差異，亞洲人群別嘌醇的超敏反應（剝脫性皮炎）顯著高於非布司他，而非布司他心血管安全性與別嘌呤醇無明顯差異。
而我國指南推薦非布司他的用量是40mg而不是80mg，所以是安全的。
美國的指南，降尿酸葯推薦別嘌醇和非布司他，沒有笨溴馬隆；我國三個葯都推薦。
再解釋開頭患者的問題，他所謂的「心臟反應」是心理作用，如果非布司他的副作用那麼大，用一個月就出現了心臟損害，那FDA不是警告，而是直接將其踢出局了。
其實，許多人過度關注藥物的副作用而忽略了其療效。每個人應該思考一個問題：是藥物的副作用大，還是疾病的危害大？
如果你寧可遭受痛風的反覆折磨也不願承受降尿酸葯的副作用，那就可以不用降尿酸葯；如果你能接受長期高尿酸導致的腎損害也不願意承受降尿酸葯的副作用，也可以不用降尿酸葯。
