經常有人問我「胃疼」怎麼辦，我如果追問具體哪個位置腹部疼痛，就會遭到不耐煩的反問，都告訴你胃疼了，肚子不疼還問。搞得氣氛很尷尬，只能解釋在醫學上，胸以下、腿以上都叫做腹部。為此專門寫過
腹部九分區圖
看下這個老人「胃疼」來就診，最後考慮什麼問題。這是一個70歲老年女性，上腹痛3天，偶有噁心嘔吐，自訴沒有發熱。這麼一個看似簡單的患者，如果僅僅是給點胃藥回家似乎也能說得過去，但是對於老年人持續了三天的癥狀，我們一般都很小心。
來了以後先做心電圖，是正常的，就是先排除一下心梗，對於老年人上腹痛，這個是必須排查的。第二簡單抽血查血常規、C反應蛋白（炎症指標）、生化（肝腎胰腺等指標），主要是看有沒有明顯炎症，有沒有肝膽、胰腺等指標異常。第三還會做個肝膽胰脾腎B超排查一下。基本上這個是上腹痛的最常規檢查。結果還是有點意外。
血常規+C反應蛋白
生化+心肌酶
B超
因為化驗顯示白細胞高達43.7×/l，這個一般是重症感染或者是白血病才會有的血象；生化結果也提示肝腎損害，心肌酶升高，實際上就是多臟器損害；B超提示右側輸尿管有一段增厚。看到這個結果一方面先留觀抗炎治療，另外查尿常規看看是不是泌尿系感染，血液手工分片排除一下白血病。結果尿裡面有大量紅白細胞，提示尿路感染，血分片沒有看到幼稚細胞，暫時考慮重症尿路感染，不考慮白血病。
尿常規
人工血分片
尿路感染平時很常見，一般都是尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，或者是腰痛、發熱等上尿路癥狀，這個老人主要是上腹痛和嘔吐，並不多見，這麼嚴重的感染沒有明顯發熱也不多見，當然有時候是老人免疫力差體溫反應不上來。一般來說重症的尿路感染多數有尿路梗阻，但是B超只發現一段管壁增厚，沒有看到梗阻，因此安排了腹部ct檢查。
箭頭所示右側輸尿管擴張，左側輸尿管就不明顯
和左側對比擴張的輸尿管很清晰
交投所示高密度影為輸尿管結石
ct報告
為了明確病原菌，做了血和尿細菌培養，血培養陰性，尿培養找到了細菌，為大腸埃希菌，這個也是很常見的尿路感染細菌，葯敏試驗提示了敏感抗生素，這樣用藥更有針對性，診斷就很明確。
尿培養結果
這個病例在臨床上並不屬於複雜病例，但是按就診時的表現來看，還是出乎意外的，這也是醫學存在極大不確定性的真實寫照。我們還可以看到腹部超聲因為受到腸道氣體、個人技術影響，經常會存在局限性，會漏診很多問題，這也是我們經常做了B超以後，還要做CT的原因。但是因為B超便宜，沒有輻射，往往還是先做B超看看。
對於這種存在梗阻的重症尿路感染，除了加強抗感染以外，還要解除梗阻，俗話說「流水不腐戶樞不蠹」，一旦梗阻解除抗炎就簡單了，不然抗炎效果非常差。不只是尿路梗阻，像膽道梗阻、腸梗阻等都是這個原則，闌尾炎如果有糞石梗阻，也是首選手術。因此我們請了泌尿外科來會診，放了一個輸尿管支架，急性炎症期間，結石黏連不好取，先解除梗阻抗炎，炎症好轉以後，擇期取結石和支架。經過治療患者很快就康復了，從指標上也能看到恢復得不錯。
引起上腹痛的原因非常多，除了常見的胃的問題以外，心臟、胰腺、膽囊、闌尾、腸道、泌尿道、婦科等等都能引起，因此不能把上腹痛等同於「胃疼」，一般出現持續超過6小時的疼痛或者比較劇烈的疼痛都應該及時就醫，明確病因。
我是王明軒醫生，歡迎大家關注我，一起學習各種臨床病例，歡迎大家轉發和評論。#北京頭條##域見北京##健康2022##腹痛##胃疼#
