記者 姜鑫
起初收到拒賠通知時，朱女士感到十分詫異。
2025年底，朱女士因突發車禍意外受傷住院。在醫療費用已通過醫療險報銷後，朱女士想起家人給她在互聯網上購買的意外險中包含住院津貼責任，於是向保險公司提出理賠申請，卻收到了拒賠通知，保險公司的理由是，其就診的醫院屬於保險責任除外範圍。
讓朱女士困惑的是，這份保費318元的老年意外險雖然在保單中載明「二級或二級以上醫院普通部」就醫均在保障範圍內，但在特別約定里卻列出了數量眾多的除外醫院。
隨著互聯網保險的蓬勃發展，短期意外險、健康險等產品迅速佔領市場，但在推銷時偏重低保費、高保額、投保便捷等賣點，卻甚少提示隱藏在《投保須知》《特別約定》或《免責條款》中的限制性內容。
除外責任有多長
意外險，全稱為意外傷害保險，是指在保險期間內，被保險人因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，致使身體受到傷害而殘疾或死亡時，保險公司按照合同約定給付保險金的一種保險。
朱女士的意外險是一款名為「大護甲6號意外險（高齡版）」的產品，經過後期溝通，保險公司認定朱女士的情況符合緊急就醫的情形最終予以賠付。
記者查閱該產品保險條款的特別約定發現，該款意外險雖約定賠付醫院範圍為「二級或二級以上醫院普通部」，但其後附帶的「不包括以下醫院」清單卻長達十餘項。除列出多地具體醫院名單之外，還有9個城市的多個城區醫院被整體排除在保障範圍之外，內蒙古則是除呼和浩特市外的所有醫院。朱女士發生事故的地點恰屬於保險責任大範圍除外的區域。
以同樣在社交平台有著較多討論的「小蜜蜂6號綜合意外險」為例，其也有著類似的情況。在投保頁面的最底端——投保須知處，寫著11條的醫院除外範圍，江蘇省南通市，遼寧省鐵嶺市，吉林省四平市，河南省信陽市、開封市、平頂山市、新鄉市，山東省禹城市、棲霞市，四川省宜賓市的所有醫院以及內蒙古自治區除呼和浩特市外的所有醫院均不在賠付範圍內。
記者嘗試投保一款名為「孝心安6號老人意外險」的產品發現，其醫院除外責任中，同樣將十餘個城市的醫院整體排除在外，涉及遼寧、吉林、河南、內蒙古、河北、四川、北京等多個省市。一位保險經紀人稱，常駐這些地區的居民無法購買該款產品。
但也並不是所有意外險均有這麼長的「醫院黑名單」，以一款在某互聯網平台銷售的「無憂保·成人綜合意外險」的就醫範圍為全國範圍內（除港澳台外）二級及二級以上公立醫院。
簡單風控背後
一位財險從業人士稱，設置廣泛的「除外醫院」或「除外地區」，是保險公司和銷售高性價比產品的互聯網保險平台控制理賠風險、維持低成本運營的核心手段之一。「通過大數據分析，將歷史賠付率高、疑似欺詐案件多發地區的醫療機構列入除外名單，能有效降低整體賠付率，從而支撐起低保費。」
經濟觀察報發現，有的意外險將其產品分為不同版本，在投保環節，其基礎版本往往有著嚴格的投保區域限制，而真正實現全國範圍投保的「豪華」版本的保費則達數百元甚至近千元。
上述財險從業人士還稱，意外險的市場需求並不小，但市場增長緩慢。數據顯示，2021年以前，意外險一直保持較為平穩的增長，近幾年增速出現下滑。2025年前11個月，人身險公司和財產險公司分別實現意外險原保險保費收入346億元、546億元，合計原保險保費收入僅占保險行業總體保費規模的1.55%。
在上述財險從業人士看來，互聯網的發展拓寬了意外險的銷售渠道，但也帶來了新的問題。由於近年來「黑灰產」增多，保險公司面臨較高的賠付壓力，因而對一些地區採取了較為簡單直接的風控措施。同時，互聯網保險件均保費較低，保險公司不願投入過高的風控成本。
在北京大學應用經濟學博士後、教授朱俊生看來，朱女士遇到的情況是保險欺詐高發、保險公司自身風控能力與成本限制，以及監管合規壓力共同作用的結果。在一些縣域或非核心城市，已形成較成熟的騙保鏈條：中介串聯患者與部分醫院，通過虛構或誇大意外事故、批量製造如「骨折、扭傷」等高發賠付病例、虛開或拆分醫療票據等方式反覆套取理賠金。同時，這些地區的中小醫院病歷系統標準化程度低，醫療行為和費用差異大，保險公司難以通過後台數據核實事故真實性、治療必要性和費用合理性；即便發現疑似騙保，跨區域取證和線下調查的成本也高昂，導致此類風險在實踐中難以徹底化解。
但在朱女士看來，險企大範圍設置責任除外的做法，壓縮了不少地區居民的保險選擇空間。
作為槓桿率最高的保險產品之一，意外險數百元保險費即可撬動千倍的保險金額，因此，意外保險歷來是保險欺詐的重災區。
一般來說，意外險保障項目包括死亡給付、殘疾給付、醫療給付和收入損失給付。在產品設計上，意外險有著嚴格的限制條件。例如，被保險人故意自傷、自殺，挑釁或故意行為導致的打鬥、被襲擊，自身疾病導致的傷害，無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間出現事故均不在賠付範圍。除報銷醫院限制外，意外險還會對投保人的職業類別作出限制，目前不少互聯網產品僅對1—3類職業人群開放投保，外賣騎手（部分公司歸在3類，部分公司劃為4類）、營運車輛司機、高空作業人員等往往不在普通產品的保障範圍內。
在一些意外險的保單中，個人信息以及保障責任僅佔小部分篇幅，列明除外責任的特別約佔據了保單大部分位置。
應充分履行告知義務
在銷售過程中，由於過度追求語言文字的專業性和精確性，大部分意外險條款對承保責任、除外責任、賠付條件等消費者關心的內容未能清晰地介紹和表述，導致因對條款理解不一致而引發的法律糾紛時有發生。
而互聯網的銷售場所進一步加大了這種信息鴻溝。抖音、快手等平台的直播，支付寶、微信、小紅書等平台的推銷，以及保險營銷人員在社交媒體分享的投保鏈接，都存在一個普遍現象：銷售頁面多以強調「高保額、低保費、快理賠」為賣點，快速激發用戶的購買意願。營銷話術高度強化用戶感知的利益，但對免責條款、賠付條件、健康告知、免賠額與等待期等實際限制性內容卻輕描淡寫，導致消費者對產品的理解與實際情況存在較大偏差。
朱女士說：「家人在投保時頁面引導很順暢，重點展示的都是保額有多高、保費有多便宜，還有額外的救護車、住院津貼、骨折保險金等責任，看起來很全面。而那些具體的醫院名單並不明顯，摺疊在宣傳頁面下面，不主動點開看不到。」
再以「小蜜蜂6號綜合意外險」為例，在投保頁面，這款被宣傳為王牌意外險的產品稱可提供「海陸空360度」保障，涵蓋骨折、動物致傷等特色保障，意外溺水、燒傷燙傷、自然災害、高空墜物、交通事故、跌倒墜落等意外情況均在保障範圍內，一般意外身故、傷殘最高可賠付100萬元，除住院津貼、骨關節脫位、救護車、意外骨折後期醫療責任外，還可以提供出院交通安排、住院護工、上門家政服務等額外保障。
但該產品存在的限制內容，在產品展示和宣傳頁面卻並不多。例如，關於不能理賠的醫院限制以及傷殘賠付條款在投保頁面的底端，雖然以紅色字體展示，但消費者需要划過長長的產品宣傳、介紹頁面以及銷售平台資質展示後才能看到。
用戶在缺乏關鍵信息的情況下做出購買決策，一旦遇到實際理賠低於預期，容易引發糾紛和投訴。在黑貓投訴平台上，記者看到多種投訴情形。例如，有消費者稱，在鄭州某醫院就醫被拒賠，拒賠理由是醫院不在保障範圍內，鄭州市所有醫院均不予賠付；還有消費者稱，其岳母駕駛三輪車發生車禍，在申請意外險住院津貼時被拒賠，而拒賠的理由是駕駛無牌照機動車；另有消費者稱，路上發生事故導致五根肋骨骨折，保險條款稱四根肋骨骨折符合十級，但卻未得到應有賠付。
根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對「免除保險人責任的條款」，保險公司應履行提示和明確說明的義務。對於免責條款，必須作出足以引起投保人注意的提示，並以書面或口頭形式進行說明。若未盡到該義務，則相關條款不產生效力，保險公司不能據此免責。
而在現實的互聯網保險銷售環節，「免責條款」的提示和說明義務是否得到有效履行屢引爭議。
2024年10月至2025年4月，上海市消保委曾聯合復旦大學對市場上共150款主流互聯網保險產品開展測評，發現互聯網保險存在信息披露不足、產品名稱誤導、營銷手段不規範以及人工客服缺失等問題。例如，測評中發現，在京東保險經紀平台銷售的一款人保財險「個人百萬綜合意外險」，其宣稱的「百萬」保額僅適用於航空意外傷害，而核心的意外身故保額實際上只有10萬元。
在朱俊生看來，保險公司基於風險數據模型進行差異化定價和承保管理，是其經營自主權的體現，但行使該權利時應遵循公平、誠信原則，並充分履行告知義務。
近年來，監管部門多次發文強調保險銷售的可回溯管理，要求對關鍵信息披露過程進行記錄和保存，防止銷售誤導。對於互聯網保險，更強調不得違規捆綁銷售，不得使用模糊用語，必須明確列明責任免除等重要內容。
互聯網保險的創新為消費者帶來了便利與更多選擇，但其健康發展離不開經營者對合規底線與消費者權益的保護。如何在風險控制與保障實質之間取得平衡，杜絕「銷售時一片坦途，理賠時處處碰壁」的尷尬，是互聯網保險亟待解答的課題。
