妊娠期肝功能檢查異常，如何解讀？

肝功能檢查（LFTs）異常發生在3%-5%的孕婦當中，其原因多樣，需要適當的評估和診斷。解讀妊娠期LFTs變化的第一步是區分生理變化和肝病相關病理性變化。

妊娠期生理性LFTs變化通常是輕微、短暫的，很少呈持續異常狀態。另外，妊娠期合併嚴重肝病較為罕見，而妊娠相關肝病是妊娠期肝功能異常的最常見原因，嚴重威脅到了胎兒和產婦的生存。對於妊娠期間出現肝損害的婦女，需要快速進行妊娠相關或無關肝病的鑒別診斷。可分為三大類：

（1）妊娠特異性肝病，如妊娠期肝內膽汁淤積症（ICP）、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）；

（2）妊娠期間發生的肝膽疾病，如病毒性肝炎、膽石病等；

（3）既往有慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化、布加綜合征等）的患者懷孕。

本文將主要解釋妊娠期間出現的LFTs異常。

肝細胞損傷的標誌物：AST和ALT

在1.5倍正常上限範圍內的AST或ALT升高並不一定提示有肝病。如果出現AST或ALT升高，特別是在無癥狀的孕婦中，有必要排除酒精使用/濫用、急性病毒性肝炎、急性毒性損傷（如藥物性肝損傷）和肝臟缺血性損傷。既往存在慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、病毒性或自身免疫性肝炎等，這些疾病可能與妊娠合併造成肝功能異常。如果所有這些可能性都被排除，就有必要考慮妊娠期特有的肝損傷（圖1）。

圖1 妊娠期特有肝損傷造成的轉氨酶異常

特別是在妊娠早期，轉氨酶升高的主要原因是妊娠劇吐，發生率為0.3%-2%，其特徵是噁心和嘔吐。轉氨酶可以升高到正常值上限的20倍，很少伴有黃疸。嘔吐癥狀消退後，LFTs恢復正常。

在妊娠中期和晚期，高轉氨酶血症與子癇前期/子癇、HELLP綜合征、AFLP以及ICP有關，雖然ICP通常以膽汁淤積性損害為特徵。

膽汁淤積

許多孕婦都有膽汁淤積的表現。在膽汁淤積的情況下，需要考慮三個基本概念：

（1）在妊娠期的任何階段出現膽汁淤積癥狀的孕婦都應該進行檢查，包括家族病史和藥物史、完整的體格檢查和血清學評估；

（2）檢查必須考慮妊娠特異性肝病和非妊娠相關的膽汁淤積性疾病（懷孕前已存在）；

（3）即使重點是膽汁淤積相關指標（ALP與GGT）的升高，但幾乎所有的病例都顯示了轉氨酶的輕度升高。

膽汁淤積檢查的關鍵在於腹部超聲，其安全性良好，也是妊娠時首選的影像學檢查方式。腹部超聲可以區分肝外膽汁淤積和肝內膽汁淤積，也可以鑒別妊娠期間觀察到的常見的膽汁淤積性疾病。

如果超聲檢查未確診，需要進一步成像，可以在妊娠中期和晚期使用MRI成像。但不建議使用釓增強劑，其會穿過胎盤，並由胎兒腎臟排泄到羊水中，在羊水中會長期存在，對胎兒的肺和胃腸系統造成潛在的傷害。

醫脈通編譯整理自：Guarino M, Cossiga V, Morisco F. The interpretation of liver function tests in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2020;44-45:101667. doi:10.1016/j.bpg.2020.101667