作者丨北京大學第三醫院疼痛科 黃鑫
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腰椎間盤突出，是怎麼發生的？
腰椎間盤是兩節腰椎椎骨中間的軟墊，由外層的纖維環和內部的髓核構成，可以起到連接和緩衝的作用。當受到反覆的應力後會逐漸退變，導致纖維環破損，內部的髓核從纖維環薄弱處突出，進而就會造成椎管內神經的受壓（圖1）。腰椎間盤突出（簡稱腰突）是引起腰腿痛最為常見的原因。
圖1. 腰椎間盤突出，壓迫間盤後方支配腿部的神經
腰突症可以保守治療么？
腰椎間盤突出症是可以保守治療的。臨床中80-90%的腰椎間盤突出症病人，可以通過非手術治療而愈。因為大部分腰椎間盤突出的患者突出輕微，神經壓迫不嚴重，正確的保守治療方法即可獲得很好的療效。
保守治療的方法包括：短期的卧床休息、藥物（消炎鎮痛，營養神經）、牽引、理療、針灸、糾正生活方式、康復鍛煉等等。保守治療可以減輕突出間盤對神經根造成的刺激，減輕神經根的水腫和炎症，從而緩解腰腿痛的癥狀。
保守治療能達到什麼樣的效果？
保守治療的目的是：緩解癥狀，緩解痛苦，幫助大家重返正常的工作和生活。然而對於大多數患者來說，保守治療並不一定能恢復到完全沒有癥狀的狀態。只能減輕癥狀，減輕到可以忍受，可以接受，甚至是可以忽略的程度。對於大多數輕度的膨出和突出，由於神經受壓程度輕，神經根炎症和受損程度不嚴重，保守治療往往能獲得較好的效果。
我的腰突疼痛為什麼老不好？
對於中重度的突出，由於會對神經造成持續性的神經壓迫，引起神經炎症、水腫甚至是壞死，從而引起慢性的神經病理性疼痛，此時保守治療往往不能獲得理想的效果。這種情況是十分令人困擾的！
雖然腰突不要命，但是一走路就疼，一坐著也疼，有時候甚至睡覺都會痛醒，是極其痛苦的（圖2）！很多患者因此不能上學、不能上班，完全不能進行正常的社會生活。這種影響不是一天兩天，而是常年累月。這種慢性疼痛持續下去，十分影響患者的心情，嚴重時甚至會引起抑鬱，具體表現為心情低落、對生活失去信心、對未來充滿擔憂等，有些患者甚至稱之為「不死的癌症」。
圖2. 腰椎間盤突出易引起慢性腰腿痛
根據2013年發表在國際權威醫學雜誌——《柳葉刀》中的一項中國疾病負擔的研究數據顯示，下腰痛、頸肩痛及骨關節炎已成為中國人群十大致殘性疾病的主要病因，其中下腰痛更是名列中國致殘性疾病榜首（圖3）！
圖3. 下腰痛位列中國十大致殘性疾病之首
保守治療能讓
突出的間盤自然吸收么？
這是很多大家非常關心的問題，也是大家的心愿。
國際權威組織北美脊柱外科協會發布的的《腰椎間盤突出症診治指南》提到：目前並沒有專門對腰椎間盤突出症相關自然病程的相關研究。但專家組一致認為，大部分腰椎間盤突出症患者無論治療與否，均能得到改善。
突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現萎縮/退變。大多數研究（但並非所有）顯示隨著突出椎間盤的減小，臨床癥狀逐漸恢復。《新英格蘭醫學雜誌》也刊登過腰椎間盤突出症非手術治療後自然吸收的案例。
臨床工作中我們也碰到過這樣的案例，一個月前因為腰椎間盤突出疼痛劇烈而決定手術，入院後複查核磁一看，突出間盤沒了，不用手術了，立即出院。患者開心到自己鼓起掌來，這是十分幸運的！但是實際上只有極少數的間盤會自己吸收。醫院裡有很多腰突患者，每年遇到能自己吸收的也就幾例。
根據臨床經驗，突出間盤完全自然吸收的比例大約在1%的水平。能自己吸收的，基本上都是腰椎間盤中的髓核完全脫出。自然吸收的過程也很快，大概在一個月內就能完成，如果幾個月不見吸收，通常吸收的可能性就不大了。也有部分患者突出非常嚴重，雖然突出間盤自然吸收了，但是之前壓迫時間太久殘留了神經損傷後遺癥狀。
什麼時候要考慮手術治療？
手術的適應證如下：
1. 得病半年以上，正規保守治療無效，嚴重影響工作和生活。
2. 保守治療有效，但癥狀反覆發作且疼痛較重者。
3. 出現了肌肉力量下降、肌肉萎縮，甚至是足下垂、大小便不能控制的情況。
腰椎間盤突出症，雖然病因是腰椎間盤退變和突出，但其受害者主要是受壓迫的腰椎神經根。能不能保守治療，需不需要手術，得問問受害者的感受！神經根受到壓迫了，會感到疼痛，會發炎，會水腫，甚至會喪失功能！如果出現肌肉力量下降、肌肉萎縮，說明神經已經在開始慢慢變壞了。
這時再保守治療，是否能讓神經損害停止？是否能恢復神經的功能？很難！此時就是在和神經損傷爭分奪秒地賽跑！如果儘早手術解除神經根的壓迫，還有恢復的可能性。如果壓得久了，神經就會產生不可逆損傷，到時候做完手術，下肢的力量也恢復不了了。
對於足下垂和大小便異常的情況，臨床上稱為「馬尾綜合征」，如果不儘快手術，很可能導致留嚴重的、不可恢復的神經損傷！大小便都不行了，這可比走不了路後果更為嚴重！古時候，沒有手術可供選擇，出現這樣的情況可能就造成終身殘疾了。可幸的是，現代醫學技術發展日新月異，目前已經有了十分成熟的微創治療方案。
足下垂
腰突症做微創手術怎麼樣？
目前以椎間孔鏡（圖4）為代表的脊柱微創手術已十分成熟。該手術切口小，創傷小，恢復快，局麻下即可完成，同時可以達到理想的療效，目前中國和國際上的腰椎間盤突出診療指南聯合推薦。對於腰突疼痛老不好的情況，如果經過系統性保守治療效果仍然不佳，仍然持續的影響日常生活，不如通過十分微創的手段將其去除。
這種方法不僅不會造成額外損傷，反而更有利於神經功能的恢復，可以讓患者早期恢復正常的工作生活，從慢性疼痛的陰霾中走出。絕大多數微創術後的患者滿意度都很高，不少患者認為早知道這麼簡單，早點做就好了，不用忍受這麼久慢性疼痛。
圖4 椎間孔鏡微創治療腰椎間盤突出
相信您看完這篇文章，對於腰突疼痛老不好該選手術還是保守治療，已經有了自己的判斷。因為疾病本身通常非常複雜，如果自己把握不準，建議您到醫院諮詢醫生，尋求專業的指導和幫助。
專家介紹
黃鑫
黃鑫，北京大學第三醫院疼痛科主治醫師，北京大學骨科博士。於北京積水潭醫院創傷骨科、北醫三院脊柱外科、北醫三院疼痛醫學科系統學習工作十年。
主要研究方向為脊柱微創手術的數字化定位技術。作為項目核心成員參與「十三五」國家重點研發計劃、國家自然科學基金等課題，於國際學術期刊發表SCI論文五篇。榮獲2019年、2020年、2021年中國年度好大夫。
學術任職：
中華醫學會骨科學分會微創外科學組青年委員；
中華醫學會疼痛學分會腰背痛學組委員。
專業擅長：
微創治療腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、腰椎滑脫、盤源性腰痛、頸椎病等脊柱疾病。
門診信息：
每周二上午、周五下午，北醫三院本院疼痛醫學中心出診。
每周二下午，北醫三院北方院區疼痛醫學中心出診。
每周三上午，北醫三院機場院區疼痛醫學中心出診。
每周三下午，北醫三院黨校院區疼痛醫學中心出診。
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