規範診治疾病，優化藥物管理。
乙型肝炎病毒（hbv）感染構成了全球性的重大公共衛生挑戰。據全球估計，超過20億人口存在既往或當前感染乙型肝炎病毒的血清學證據，其中2.57億人被診斷為慢性感染，其診斷依據為乙型肝炎表面抗原（hbsag）陽性[1]。基於hbv造成的嚴重危害及其對人類健康社會造成的沉重負擔，近期，歐洲肝臟研究學會（easl）發布了最新的hbv感染管理臨床實踐指南（圖1，以下簡稱指南）[2]，該指南為hbv感染的管理提供了全面的循證醫學建議。
圖1 文獻截圖（if：26.8）[2]
接下來我們一起學習指南中提出的一些實用性臨床建議：
哪些群體應該重視對hbv的篩查？
為預防潛在風險，指南建議對高風險群體以及特定需要醫學篩查的個體進行早期篩查，包括初步感染hbv群體、高危群體及醫護人員（表1）。
表1 臨床中hbv篩查建議一覽表
鑒於早期診斷hbv感染對於預防病毒傳播和提供安全有效的治療方案具有至關重要的意義，easl提倡在高風險群體之外開展基於人群的篩查活動，旨在發現尚未確診的病例，特別是在中度至高度流行區域（強推薦）。
重視hbsag陽性個體的病情評估，應落實什麼檢查？
hbsag是hbv感染的標誌物[3]，乙型肝炎的進展不僅可能引發多種併發症，而且可能提升肝癌發生的風險。規範化的篩查及全面評估是延緩和預防乙肝進展的有效策略，對人類造成極大的負擔[4]。
針對上述風險及負擔，指南總結建議：
既往無hbv病史，首次確診hbv後如何治療？
對於確診為hbv感染且尚未開始抗病毒治療的患者，規律性的隨訪監測對於保障治療效果和及時進行醫療干預具有至關重要的作用。在進行完基本的評估後，可考慮進行藥物的干預治療，指南針對當前循證醫學結果，推薦建議如下：
哪些確診hbv群體需要接受抗病毒治療？
原則上所有可監測到hbv dna水平的hbsag陽性個體都應該接受抗病毒治療。其中治療適應症建議應基於：乙肝dna、alt水平、肝臟纖維化程度、肝病進展風險及是否存在肝癌（圖2）。
基於hbv的潛在諸多風險，在確診hbv後，這部分群體應該接受治療（loe：證據等級）：
圖2 乙肝診治流程圖，結合流程圖個體化制定治療方案
而hbeag陰性的慢性感染患者（持續hbv dna<2000iu/ml，持續正常alt，無肝纖維化跡象）大部分都不需要接受抗病毒治療（強推薦，強共識）。當hbeag陰性的慢性感染合併以下情況可接受治療：
確診為hbv的患者，未接受治療，應如何隨訪？
綜合上述建議及流程圖，並非所有患者都應該接受抗病毒治療，後續隨訪應結合患者實際情況，做出合適選擇，其中指南針對這部分患者建議隨訪內容如下：
慢性乙肝患者，推薦哪些治療方案？
在接受治療的hbv患者中，指南也結合當前臨床實際情況，推薦出合適的診治方案：核苷酸類似物（na）或干擾素-α（peg-ifnα）（強共識）詳細見表2。
表2 na及peg-ifnα在臨床實踐中的區別一覽表
*etv：恩替卡韋；hbsag：乙型肝炎表面抗原；hbv：乙型肝炎病毒；na：核苷酸（t）化物類似物；peg-ifnα：聚乙二醇干擾素-α；tdf：富馬酸替諾福韋酯；taf：替諾福韋艾拉酚胺
關於na與peg-ifnα在臨床應用中的關鍵使用建議，指南中進行了詳盡的推薦與總結。筆者通過梳理，將相關內容整理歸納於表3：
表3 na與peg-ifnα臨床使用實踐一覽表
使用na治療過程中，存在耐葯或無病毒學反應，下一步該怎麼做？
使用na治療hbv的過程中，部分患者會經歷耐葯或無病毒學反映的情況，指南針對這部分提出以下建議：
既往曾使用na類藥物，可更換為tdf或taf（loe 1，強推薦，強共識）；
若既往使用過阿地福韋，可更換為etv或tdf、taf（loe 1，強推薦，強共識）；
既往使用tdf或taf，可更換或添加etv（loe 2，強推薦，強共識）；
何時停止抗病毒治療？
使用na治療過程中，仍需考慮停葯的問題，這也是諸多患者願意關注的臨床實踐中常見的問題，針對此，指南提出以下建議，流程圖見圖3：
圖3 是否停止na治療診治流程圖
