系統性紅斑狼瘡發熱病案一
作者/孫廣宇
姓名：陳某某，女，16歲，高一學生，入院時間：2024年6月1日
主訴：關節腫痛2月，反覆發熱半月余
現病史：患者於2個月前出現四肢關節腫痛，有僵硬感，伴脫髮，無面部蝶形紅斑，無雙下肢浮腫，無皮疹，無口腔潰瘍等不適。
2024年05月10日出現發熱，最高40℃，伴四肢關節疼痛，咽痛，在學校醫務室口服退熱葯後，體溫降至正常，但這期間反反覆復的發熱，沒有完全好。
後在2024年05月21日，又到當地衛生院靜滴阿奇黴素抗感染治療，無效果，仍發熱。
又在2024年05月28日到當地風濕免疫科住院治療，當時診斷：
1. 系統性紅斑狼瘡 活動期；狼瘡性腎炎
2. 類風濕關節炎待排
3. 流行性感冒（甲型）
4. 感染性發熱可能大。
住院期間予糖皮質激素抗炎免疫抑制（甲潑尼龍80mg 29/05、200mg 30-31/05、80mg 01/06）、抗病毒等對症支持治療。患者癥狀未見明顯改善，仍發熱。
遂於2024年06月01日至我科住院治療，入院當時的診斷，和前面當地風濕科診斷一樣。
該患者明確診斷為系統性紅斑狼瘡，目前最主要的癥狀是發熱，且只有使用解熱鎮痛藥物出汗後，體溫才得以下降，但旋即再次發熱。
6月2日下午，發熱最高40.8℃，暫予布洛芬口服才得以退熱。
在6月2日到5日期間，患者體溫有過短暫下降，但後面又開始反覆，如圖所示。（2日-7日體溫表）
針對該患者的反覆發熱，治療無效，我科在6月5日進行了疑難病歷討論。
該患者發熱時惡寒無汗，甚稍感寒戰，不能自汗出而解，身體乏力，肌肉酸痛，咽痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮數略帶急躁之象，我認為是火郁不得發，想起之前看國醫大師李士懋的著作《平脈辨證溫病求索》[1] 、《汗法臨證發微》[2]等，反覆提到「新加升降散」及「清透」治法，並附有多則驗案，其療效令人拍案驚奇，「升降散」見於清代醫家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》[3]，組成為「白僵蠶二錢、全蟬蛻一錢、薑黃三錢、生川大黃四錢」，新加升降散是李老加用梔子豉湯、連翹、薄荷而成，主打清透鬱熱，結合此患者脈象，遂處方如下：
炒僵蠶8g，蟬蛻5g，薑黃10g，大黃3g，淡豆豉12g，梔子8g，連翹10g，薄荷後下5g
水煎150ml，早晚溫服，1劑（5日開）。
6月5日處方後，需要6日早上才能拿到葯開始服用。但6日凌晨3點又發高熱，體溫40℃，患者母親自備了復方鋅布顆粒，口服後退熱。
6月6日早上開始服用我之前開的中藥。
6月6日，科室又進行了全院的疑難病例討論，在已經服用我開藥的基礎上，當日追加激素用量為200mg衝擊。（該患者既往5月底，也在當地醫院進行了激素衝擊療法，但過後仍反覆發熱）。所以，第1劑中藥干擾因素較多。
6月6日，服中藥後，脈象已無急躁之象，效不更方再開1劑。
6月7日，未出現發熱。右脈如前，左脈兼有澀象，遂在前方加入熟地黃一味，擬方如下：
炒僵蠶8g，蟬蛻5g，薑黃10g，大黃3g，淡豆豉12g，梔子8g，連翹10g，薄荷後下5g，生地黃10g
水煎150ml，早晚溫服，1劑（7日開）。
6月8日查房，患者在6日凌晨發熱退後，至今已3天未發熱，今日體溫波動在36-36.7℃，納食增加，精神狀態較前好轉，脈浮數。後續體溫如下圖。
患者在6日後，體溫開始正常，治療是有效的，但是當時我有些疑慮，不確定是不是中藥起作用了，因為同時增加了激素用量、調整了抗生素難以判斷中醫藥療效，但是回顧患者病史，既往5月底激素衝擊效果不佳，且感染指標不高、感染灶不明確，故可排除激素、抗生素的作用，確定是中藥的效果；
我們回過頭來再看一下升降散這個方子，該方以僵蠶為君葯，能夠升清散火，清熱解郁，蟬蛻為臣葯，升浮宣透，氣機郁滯，以薑黃展布氣機，熱乃透發，用生大黃清熱瀉火，使里熱下趨而解，該患者高熱，惡寒無汗，肌肉酸痛，雖似麻黃湯證，但脈不緊，雖有表證，實無表邪，熱郁可見咽痛，熱郁不得宣透，脈見浮數略帶急躁，判定為鬱熱，用升降散加減效如桴鼓。
