皮膚病變對神經系統疾病診斷有何指導意義？
最新一期Neurology雜誌臨床推理系列報道了一例68歲男性出現手掌皮疹、腿部疼痛和行走不能，一起看看其臨床推理過程吧。
翻譯：倒影無痕
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第一部分
患者為68歲男性，因「雙腿疼痛和無力3周」就診。既往很愛運動，每天步行3-4英里。就診前3周，患者出現瀰漫性下肢肌肉和關節疼痛；隨後3天，其疼痛發展為雙腿明顯的灼痛和疼痛，影響睡眠。發病2周後，他因這種疼痛到當地急診室就診。髖部X光片和超聲檢查均無異常，出院時每天服用20mg潑尼松。但其疼痛仍然存在，並且雙腿新發無力。患者於3周內開始使用拐杖，在街上行走時摔倒，之後無法站立，並導致住院。腸道或膀胱功能未見明顯異常。既往有冠狀動脈疾病、2型糖尿病、高血壓和高脂血症等病史。
體格檢查顯示精神狀態和顱神經正常。運動檢查顯示延髓肌、三角肌、二頭肌、三頭肌和腓腸肌肌力正常，但以下肌肉存在不同程度無力（右/左）：拇短展肌（4/4)、第一背側骨間肌(4/4)、小指外展肌(4/4)、手指伸肌(4/4)、髖屈肌(3+/3)、髖外展肌(3+/3)、膝屈肌(4/3+)、膝伸肌(4/4)、脛骨前肌(4/3)、脛骨後肌(4/4)和腓骨長肌和短肌(4+/4)。雙側腳趾和腳踝本體感覺和振動覺消失，但無鞍區感覺障礙和感覺平面。手臂腱反射2+，但雙膝和腳踝反射未引出，雙側足底病理征未引出。寬步態，步幅小且謹慎，需要2人協助。排尿後膀胱檢查未見明顯異常。
問題思考：
1.定位診斷？
2.鑒別診斷有哪些？
第二部分
該患者的進行性疼痛、無力和感覺喪失涉及多個肌節；反射減弱且缺乏脊髓病徵象，考慮多發性神經根病可能性最大，累及C8-T1和瀰漫性腰骶水平。多發性神經根病的病因很多，可分為結構性和非結構性兩類。結構性病因包括由強直性脊柱炎、退行性椎間盤疾病、原發性腫瘤、軟腦膜轉移和導致神經根受壓的脊髓栓系綜合征等引起的獲得性椎管狹窄。然而，鑒於C8-T1和瀰漫性腰骶水平的無力模式，沒有局部疼痛和上下肢斑片狀受累使得這些可能性較小。非結構性病因包括感染、炎症性疾病、代謝病變和神經淋巴瘤病。感染性病因最需考慮，包括梅毒、萊姆病、肺結核、水痘-帶狀皰疹病毒、艾滋病毒和巨細胞病毒。炎症性疾病包括神經結節病和急慢性炎症性脫髓鞘性多發性神經病。三周內達到頂峰，對AIDP來說顯得有點慢；四肢無力的發展，對典型CIDP來說顯得有點快（一般進展超過八周）。鑒於其糖尿病穩定、上肢受累以及對稱性疼痛和無力，糖尿病性肌萎縮的可能性較小。無全身癥狀或腸道/膀胱習慣改變使得神經淋巴瘤病的可能性不大。
一般來說，疼痛通常不是大多數多發性神經根病的突出特徵，但如果出現疼痛，則可能提示有壓迫性、感染性、浸潤性或炎症性病變。
因此，應仔細檢查免疫功能低下狀態的風險因素，包括性病史、可能的感染暴露、惡性腫瘤狀態和藥物。最後，還應考慮其他神經肌肉疾病，包括肌病、神經肌肉接頭疾病和運動神經元疾病。
額外的病史顯示，患者有多個男性伴侶，沒有保護措施，無蜱接觸史。患者不記得是否有軟下疳、遊走性紅斑或其他皮疹。但皮膚病學檢查發現患者手掌和腳底有小的、無觸痛的、圓形的、紅色黃斑皮疹（圖1-A）。
當地醫院腰骶椎磁共振成像（MRI）顯示馬尾神經根平滑強化，無脊髓信號改變（圖1-B/C/D）。
圖1患者手掌影像及脊髓MRI檢查。A：手掌皮疹。B-D：MRI檢查示馬尾神經根強化，無脊髓信號改變。
問題思考：
1.需要進行哪些額外檢查？
2.如何治療？
第三部分
初步實驗室檢查結果顯示萊姆和梅毒抗體篩查測試陽性，余未見明顯異常，血紅蛋白A1c為7.4%；生化全套、TSH、ANA、肌酸激酶/醛縮酶、SPEP、HIV篩查和病毒載量、淋病-衣原體核酸檢測、SARS-CoV-2PCR和血培養未見明顯異常。鑒於高度懷疑伴多發性神經根炎的二期梅毒，患者接受了腰椎穿刺術檢查。腦脊液(CSF)檢查顯示初壓為12cmH2O，混合性細胞增多（80個有核細胞/mm3，其中7個紅細胞/mm3，中性粒細胞36%，淋巴細胞30%和單核細胞18%），蛋白升高（127.2mg/dL）和葡萄糖139mg/dL（血清葡萄糖168mg/dL）。
基於此CSF特徵，患者開始接受經驗性靜脈注射頭孢曲松。開始使用抗生素約6小時後，患者出現昏迷、血壓降至60/40mmHg，無發熱。腹部出現瀰漫性皮疹。患者接受了100mg氫化可的松靜脈注射，皮疹和低血壓迅速改善。考慮到螺旋體感染的可能性很高，患者的反應需考慮傑里施-赫克斯海默反應（JHR）。
隨後梅毒螺旋體顆粒凝集和快速血漿反應素（RPR，1:32）回報陽性；腦脊液性病研究實驗室（VDRL）測試也呈陽性（1:1）。血清萊姆免疫印跡（WB）顯示1/10條IgG條帶，但CSF萊姆IgGWB顯示5/10條IgG條帶。
問題思考：
1.如何解釋梅毒和萊姆試驗結果？
2.是否需調整治療？
第四部分
對於該患者，梅毒的診斷基於病史、皮疹和梅毒螺旋體/非梅毒螺旋體試驗陽性進行。此外，神經梅毒的診斷基於神經學檢查結果、細胞增多、蛋白水平升高和VDRL+。CSFVDRL具有高特異性，除非血液污染，陽性預測值為100%。
然而，萊姆病的診斷並不簡單，建議遵循標準診斷流程。患者最初的血清LymeWB只有一條IgG條帶（41kD），IgM陰性，不支持萊姆病的明確診斷，但不能排除早期播散性感染。而其CSFLymeWB顯示出五個條帶（93/58/41/39/23kDa）。一般來說，很少會出現血清學陰性而CSF陽性的情況。雖然針對梅毒螺旋體的抗體可以與某些伯氏疏螺旋體抗體發生交叉反應，但極不可能同時與五種伯氏疏螺旋體衍生抗原發生交叉反應。美國傳染病學會（IDSA）指南建議檢查CSF：血清抗體指數，以證明CSF抗體直接來自鞘內產生而非血清。由於特殊原因，本例中的CSF和血清樣本被送往兩個不同的實驗室，因此該指數無法計算。但五個陽性CSFIgG條帶與一個血清IgG條帶仍然強烈支持高水平的鞘內B.burgdorferi-特異性IgG合成。
根據CDC的建議，神經梅毒的一線方案是靜脈注射青黴素G。兩項研究表明，靜脈注射頭孢曲松與青黴素的療效相似，因此CDC指南建議將頭孢曲松作為替代療法。根據最近的IDSA，靜脈注射頭孢曲松和口服強力黴素是治療神經疏螺旋體病的主要方法，靜脈注射青黴素作為替代方案。對於本病例，我們選擇使用靜脈注射青黴素靶向神經梅毒和口服強力黴素靶向神經疏螺旋體。
患者在完成14天的青黴素治療和28天的口服強力黴素治療後，神經功能有所改善。通常的做法是在完成治療後每6個月複查一次CSF檢查以確定治療反應，因為如果CSF細胞增多未在6個月內減少或CSF異常未在兩年內恢復正常，患者可能需要重新治療。但越來越多的證據表明，治療後RPR下降≥4倍強烈提示CSF正常化。六個月後，患者的CSF隨訪顯示蛋白質下降（72mg/dL）、細胞增多消退和VDRL陰性，但血清RPR滴度為1:32。一年後，患者再次有不潔性接觸，血清RPR滴度恢復到1:256，腦脊液中細胞增多和蛋白質升高，提示梅毒再感染。患者為此接受了另一療程的青黴素治療，RPR和CSF均有所改善。
原文索引：JosephYoungHunYoon,JacquelineMadeleineSolomon,YijiaLi,etal.ClinicalReasoning:A68-YearOldManWithPalmarRash,LegPain,andInabilitytoWalk.NeurologypublishedonlineJune15,2022.DOI10.1212/WNL.0000000000200933
