去醫院做過手術的人都知道「知情 同意書」。即使是闌尾炎、疝氣等小手 術，如果患者認認真真地讀完「知情同意」條款，相信不產生擔心、害怕情緒的人沒幾個。在「知情同意書」上簽字，則意味著患者要承擔一切後果。病在患者身上，患者很少有能力，也基本上無權參與到對自己的治療決策中去。而醫生給患者的建議往往是「華山一條路」——你的血管狹窄已經超過了百分之多少，如果不放支架，隨時可能急性心肌梗死或猝死……毫無疑 問，這種情形是醫主動、患被動。
對此，我認為應當區別對待。如果患者得的是急病，比如急性心肌梗死，支架或溶栓越早，治療效果越好。因為時間就是心肌，時間就是生命。但 如果患者的冠心病是慢性穩定情況，就不必著急，治療方案往往不止一個，不妨給患者多個選擇。我稱之為「知 情選擇」。
曾有一位74 歲的老年男性患者， 高血壓30多年，戒煙20年，血糖正常，近十年出現穩定性勞力型心絞痛；調整用藥後，近半年癥狀有所減輕，僅快步走路時有癥狀，飽餐後容易發作。
按照既有的醫療定向思維，這個患者有明確的冠心病危險因素，且心絞痛癥狀典型，臨床診斷冠心病明確，那麼就先要進行冠狀動脈CT的篩查，再 行冠狀動脈造影，如果有必要則進行支架植入。實際上，對於這位患者，冠狀動脈CT是不需要的，不僅浪費了醫療資源，而且CT後再造影，對比劑可能對這位老年患者腎功能造成損害。
如果是直接上造影，醫患直接到了溝通「知情同意」這一步，此時醫生常常主導整個話語權，「不做的話回家隨時心肌梗死或猝死」……這種「知情談話」，患者一無選擇餘地，二來所謂知情的說法是誤導，癥狀穩定的冠心病放支架不可能預防心肌梗死或猝死，僅可能改善癥狀。
這種「知情同意」是遠遠不夠的。真正的醫患溝通，應當從「知情同意」邁向「知情選擇」，讓患者從「被動接受者」變為「主動參與者」。對於這位患者，「知情選擇」的作法是，向患者全面說明以下情況：
1.患者的穩定性勞力型心絞痛的診斷明確，病情多年穩定，近半年癥狀有減輕。
2.支架或搭橋有可能更快、更充分緩解心絞痛癥狀，但並不能預防心肌梗死或猝死。支架本身為金屬異物，具有發生血栓的風險，而血栓才是導致急性心肌梗死或猝死的風險。
3.如果裝了支架，為預防支架內血栓，需同時用兩種預防支架內血栓的藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，這可能增加出血的風險，老年人尤其要注意消化道和腦出血（患者有高血壓）。如果選擇保守藥物治療，僅需服阿司匹林一種抗栓葯，如不能耐受阿司匹林，可改用氯吡格雷。支架後用兩種 抗栓葯，如遇到因身體其他疾病，包括拔牙，都需權衡出血與血栓的風險。
4.穩定的冠心病可先做運動負荷心電圖（平板或踏車，老年患者更多選擇踏車），如果心肌缺血範圍不大，程度不重，可以先選擇保守治療，充分合 理用藥，加上心臟康復，包括做體外反搏、有氧運動（在醫生與運動治療師指導下），改善心肌供血，促進側支循環。
5.如果運動負荷試驗顯示缺血嚴重，範圍大，或經藥物和康復系統治療後心絞痛癥狀不能充分緩解，並影響生活質量時，可考慮做冠狀動脈造影，再根據結果選擇搭橋還是支架。
我與這位患者經過上述充分溝通以後，患者最終決定不做支架，保守治 療，定期複查，如今五年過去，他不僅病情穩定，還重拾了往日的生活樂趣。
當然，推動「 知情選擇 」並非易事。在臨床中，我們常遇到兩種困境： 一是醫生的「權威慣性」，總覺得專業判斷高於一切，不願花費時間與患者探討；二是患者的「知識盲區」，面對複雜醫學術語，難以建立理性認知。只有當我們醫生髮自內心尊重患者的價值觀、生活方式與情感需求，才能讓冰冷的醫療決策注入人性的溫度，這樣做，收穫的不僅是更好的治療效果，更是醫患之間超越職業關係的信任與共鳴。
總之，「知情同意」不應只是程序上的簽字，「知情選擇」才是醫療服務的更高境界。醫生不能受單純生物技術的束縛，更不能受利益驅使，要客觀實事求是地把病情講清楚。對病情穩定的患者，不同治療方案之利弊說明白，和患者討論，做「知情選擇」「共同 決策」。不能只給患者一個獨木橋，讓患者別無選擇，看完那嚇人的「知情同意書」，簽字畫押，從獨木橋上掉下來的風險自擔。這是醫生專業素養的體現，更是對患者人格和生命價值的尊重。
