阅读提要：春日的阳光洒在山东安丘乡间小路上，李梅梅的电瓶车继续驶向下一户人家。石桂分家的窗台上摆着分药盒，手机里存着健康课堂的录音。村民刘廷俭正跟着小程序跳降压操：“县医院专家编的，比广场舞管用！”
（人民日报健康客户端记者 王宁 韩金序 乔芮）在安丘，17个临床科室、3家乡镇分中心和46家村卫生室编织的健康网，托起了18.8万慢病患者的安心晚年。
清晨六点，山东安丘大坡子中心村卫生室所长李梅梅骑着电动车出发了，她的目的地是两公里外的石桂分家。
68岁的老人石桂分患高血压十年，过去因忘吃药反复住院，如今却成了村里健康管理的“模范生”：“李医生比闺女还上心，按时提醒吃药复查。”
这个发生在鲁中山区的场景，正是安丘市探索基层慢病管理新路径的生动注脚。在国家《“健康中国2030”规划纲要》提出“降低重大慢性病过早死亡率”目标后，这个县级市用五年时间织就县镇村三级慢病协同网，让24.79万老年人的健康有了“云守护”。
2月20日，在村民刘廷俭家中，村医李梅梅正在为其做心电图，并用手机将信息录入到慢病小程序中。乔芮摄
三级协同网：让慢病管理“沉到底”
“窦性心动过缓，心率52次/分，建议调整药物剂量。”在安丘市人民医院远程心电诊断中心，医生对着实时传回的心电图下达医嘱。20公里外的村卫生室里，李梅梅的手机即刻响起提示音。从检查到诊疗，整个过程不过两分钟。
这张覆盖全市的“心电一张网”，是安丘慢病管理体系的神经末梢。2020年启动建设的县域慢病管理中心，将135台便携设备铺设到村卫生室，实现检查数据实时回传、分级预警。“过去村民做个心电图要跑镇上或县城，现在家门口就能解决。”安丘市人民医院院长李振说，这张网每年帮助基层审核心电诊断报告3万余例，发现及通过绿色通道抢救急性心梗患者超120例。
2月20日，在远程心电诊断中心工作站，值班医生在诊断患者的检查结果。乔芮摄
“县-乡-村”三级医疗机构的深度协同，正是破解“基层接不住、大医院挤破头”难题的关键。在安丘市人民医院，健康管理部主任杨明涛指着电子屏上的转诊数据介绍：“去年向上转诊3564人次，向下转诊2107人次，真正实现了‘小病不出村、大病不耽误’。”这种分级诊疗模式，恰与国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中“基层首诊、双向转诊”的要求深度契合。
“以前追着患者跑，现在数据推着服务跑。”李梅梅的随访包里，除了血压计和心电图仪，还多了一部安装慢病管理系统的手机。她负责的千余名患者中，高血压、糖尿病患者占七成。系统会根据患者历史数据自动生成随访提醒，危急值直接推送至县医院。“上周有位大爷的血压飙到180，县医院医生立刻视频指导用药，半小时就稳住了。”
这种让人踏实的“云上守护”并非一蹴而就。2022年推广系统时，不少村医连开机都不会。安丘市人民医院医共体庵上分院慢病分中心主任程培华记得，有位老村医把平板电脑当脉诊：“我这双手只会号脉，玩不转这些。”为此，安丘市人民医院组建“青年突击队”，包村包户教学，还把操作流程编成顺口溜：“一开机，二扫码，三传数据不抓瞎。”
如今，村卫生室的心电图上传率达100%，市人民医院心电诊断中心在10分钟内就可以出具结果。
在安丘市人民医院健康管理中心，医护人员在解答患者的问题。乔芮摄
数据活起来：18万份档案“云上跑”
在安丘市人民医院慢病管理办公室，主任王国玲轻点鼠标，石桂分近几年的就诊记录跃然屏上：3次住院记录、12次复诊提醒、28条用药指导。“his系统对接了所有基层医疗机构，患者在哪儿看病，数据都能实时更新。”她说，18.8万份这样的“活档案”，构成了慢病管理的数字底座。
打通数据孤岛的过程充满艰辛。2024年系统信息化更新时，杨明涛发现乡镇和村卫生室数据互不相通，“健康档案成了死档案”。当时医疗系统“各自为政”：公卫系统管健康档案，his系统管诊疗，检验系统管报告，数据像散落的珠子。医院请示卫健部门打破壁垒，统一数据接口，建立动态更新的慢病数据库。“现在患者在医院做个化验，村医马上能看到结果。”这种全域健康信息平台建设，正是国家卫生健康委《“十四五”全民健康信息化规划》中“促进健康医疗数据共享应用”的基层实践。
数据流动带来的改变肉眼可见。在医院的健康宣教课堂，糖尿病老人王建国（化名）掏出手机展示“健康日历”：“啥时候该复查、该调整药量，手机都会提醒。”他的血糖值从入院时的13.6降至6.8，用药记录里清晰标注着每次调整：“3月5日增加二甲双胍剂量，4月2日加用达格列净。”截至2024年底，安丘慢病规范管理率达85%，血压血糖控制率超60%，提前达到《中国防治慢性病中长期规划》设定的2025年目标。
王国玲指导医护人员如何管理慢病患者档案。乔芮摄
“医生是看病的，不是填表的！”2022年推进系统时，心内科医生张伟（化名）的抵触最具代表性。王国玲算过一笔账：过去手工填表占医护30%工作时间，现在系统自动抓取数据，效率提升50%。更关键的是，智能分析模块能预警并发症风险。“有位糖尿病患者肌酐值缓慢升高，系统提前三个月提示肾病风险，干预后避免了尿毒症。”
转变发生在将慢病管理纳入绩效考核后，村医每次随访纳入慢病管理的患者，可以根据病种的不同获得一定奖励。如今，主动随访患者和完善信息已成为医护人员的工作习惯。
张伟如今成了系统“代言人”，常对新来的医生说：“这不是负担，是治病救人的新武器。”
防治一体化：从“治病”到“管健康”
如何实现防治一体化：从“治病”到“管健康”？内分泌科主任刘敬妍有经验，在身兼“家庭医生”后，她的诊室里多了本特殊的通讯录：“69岁的宋阿姨五年换了三个科室，现在直接找我全程管理。”这种“家中有管家、医院有熟人”的模式，让医院患者复诊率提升30%。数据显示，2024年通过家庭医生签约转诊的患者，平均就诊时间缩短1小时。
2月19日，在内分泌科诊室，患者宋阿姨向刘敬妍医生表达了满满的谢意。乔芮摄
在刘敬妍的慢病管理群里，宋阿姨每天晒早餐照片：“刘主任说主食不能超二两，今天这拳头大的馒头刚合适。”群里的健康教育视频点击量常破千，糖友们还自发组织“控糖比赛”。“过去医生在诊室等患者，现在追着患者管健康。”刘敬妍说，这种转变正契合国家卫健委《关于做好家庭医生签约服务工作的通知》中“主动服务、上门服务”的要求。
防治结合的转变，在村医李梅梅身上也尤为明显。她管理的千余名慢病患者，过去全靠笔记本记录，现在通过系统就能查看最新诊疗建议。“以前追着患者跑，现在数据推着服务跑。”李梅梅翻开2023年的旧笔记本，泛黄的纸页上歪歪扭扭写着：“刘天福，血压160/100，不肯吃药。”而系统显示，这位“倔老头”如今服药依从性达90%。“多亏县医院专家每月来村讲座，老人现在比我还懂‘低盐饮食’。”
在安丘市人民医院医共体庵上分院，记者观察到就诊的大多为老年患者。乔芮摄
春日的阳光洒在安丘乡间小路上，李梅梅的电瓶车继续驶向下一户人家。石桂分家的窗台上摆着药盒，手机里存着健康课堂的录音。村民刘廷俭正跟着小程序跳降压操：“县医院专家编的，比广场舞管用！”
在安丘，17个临床科室、3家乡镇分中心和46家村卫生室编织的健康网，托起了18.8万慢病患者的安心晚年。
“过去管慢病靠‘嘴皮子+笔记本’，现在一部手机 连起县乡村。”李振院长望着大屏上跳动的数据感慨。这个曾经被老龄化困扰的县级市，如今成了全国慢病管理标杆——当医疗资源真正下沉到田间地头，“看病难”便不再是解不开的死结。
