作者：陳剛大夫
“管住嘴，邁開腿”是糖尿病診療的基礎法寶。
但是，就有那麼多人，邁不開腿，比如：中風病人，骨折病人，截癱病人，等等。
控制不了飲食的糖友，管不住嘴的，臨床上也有很多的，並且大多數都是胖子（哈哈哈），常常是下面幾種情況：
1、本身就是不想控制；
2、想控制，卻控制不住，屬於意志力不強的那種：留戀美食，留戀朋友聚會的那種風光；
3、完全沒有自控能力或自控意識的人也不少，比如，智障病人，很多固執的老年人。
記得在十幾年前有位50多歲的糖友辦理住院，我問她：能控制飲食不？
答：不能。
不讓吃能咋地？比如就愛吃香蕉，孩子卻把您面前的香蕉拿走了。
我就哭，摔東西。
網絡上有很多控糖達人，賣油翁一樣的高手：吃多少食物，在什麼時候測血糖的預估結果和實測數值相差無幾。
看我的“陳剛大夫講糖”，也一直在勸說糖友，一定要認真學習飲食的有關內容。甚至說：飲食、運動管理不到位的糖友，血糖控制的難度非常得大。
對於肥胖糖尿病友，運動少，吃得多是不二法則。但是，的確有很多人，吃得已經很少了，就是不見體重下降。其實，人體不是簡單的機器，當您吃的很少，身體就會啟動“飢餓保護”模式，身體的基礎代謝率就會下調，以應對您的“吃得很少”。一旦飲食放開一點，這種“保護”就會使得您感覺到：“喝口涼水多長肉”。而真正實現減肥，必須“咬牙”堅持，要挺過這段“自我保護期”，至少要堅持半年以上，才能真正獲益體重的改善。
對於這些胖糖，各種原因導致控制飲食失敗或非常困難的患者，也大可不必太過自責。身體本就是這樣一台機器嗎。
那可怎麼辦啊？
當您已經非常努力了，仍然不會控制飲食，仍然食慾很好，仍然很胖，糖友：您不妨試試這些方案。
減肥手術：
關於代謝手術，中國2型糖尿病防治指南規定：“對於年齡在18-60歲，一般情況良好，手術風險較低，經生活方式干預或各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發疾病並符合以下條件的2型糖尿病患者，可以參考代謝手術：1、BMI≥32.5kg/m2，有或無合併症的2型糖尿病，可行代謝手術。” 而對BMI＜32.5kg/m2的，則是慎用或暫不推薦，甚至提出對BMI＜25kg/m2的，是手術禁忌。
也就是說，如果真的控制不了飲食，導致體重很胖的糖友，是可以考慮採用手術治療的。
讓您這麼能吃，我把您的胃腸道先給管住，哈哈哈。
BMI32.5kg/m2是個什麼概念？
答：170cm的身高，體重94公斤就是。
為了不控制飲食而挨上一刀，我肯定不會選擇它滴。
二甲雙胍：
對於肥胖2型糖尿病患者，二甲雙胍一直是首選。它可以改善胰島素敏感性，抑制肝糖輸出，還有抑制葡萄糖吸收的作用。這都是教科書上的介紹。
二甲雙胍，可以抑制食慾。對於肥胖糖友，盡量不選擇促進食慾的胰島素或磺脲類促泌劑，而二甲雙胍可以用到最大量，也就是每天2000-2550毫克。
糖苷酶抑製劑
糖苷酶抑製劑的作用就是讓食物中的澱粉分解成葡萄糖的速度減慢，從而使得葡萄糖吸收減慢，或者一部分沒有被吸收就排除體外。
GLP-1受體激動劑
這類藥物可以刺激胰島素分泌，抑制胰高血糖素，從而降低血糖。它的胰腺外作用很多：能減慢胃腸道的蠕動，延緩胃腸道的排空，還可以降低肝糖的輸出。還能夠抑制食慾，減少進食量，等等。
此類藥物中，利拉魯肽在美國已經被批准用於減肥。
SGLT2抑製劑
正常人血液中的葡萄糖從腎小球濾過進入腎小管以後會被重吸收入血，所以尿中不會有葡萄糖。當血糖超過一定範圍，腎小管的重吸收能力達到極限以後，就會出現尿糖。
此類藥物就是抑制腎小管的這種對葡萄糖的重吸收，從而使得有更多的葡萄糖排除體外。
FDA說明書中三類SGLT2抑製劑的24小時尿糖排泄量
也就是說，每天吃一片達格列凈，24小時就會多排出葡萄糖70g，相當於4 兩大米飯。其他SGLT2抑製劑類似。
所以，此類藥物可以減重。
不少吃，但是要改變飲食結構
對於食慾很好，想追求“飽腹感”的糖尿病人，也可以試驗一下改變飲食結構。比如，比較熱門的“生酮飲食”。
生酮飲食，就是一天中飲食中碳水化合物的量要嚴格控制，熱量比例多推薦：
- 55%~60%的熱量來自脂肪
- 30%~35%的熱量來自蛋白質
- 5%~10%的熱量來自碳水化合物
能完全做到這種進食，也是有很大難度的，但是，一定要減少每餐的主食量，適當增加肉類，乾果、蔬菜等，還是可以考慮試驗一下的。
自製純素食牛排
減肥領域還有一個比較流行的“輕斷食”：
目前最流行的是一種是“5/2斷食法”。是由英國醫學博士邁克爾.莫斯利發起的一種新的減肥方法，即每周中不連續的2天，女人每天只攝取500千卡或男人600千卡能量的食物，其餘5天自由飲食，不控制。
斷食兩日內宜選擇一些蛋白質含量高但升糖指數低的食物，不建議全面禁絕碳水化合物，但應盡量避免食用高熱量、高升糖指數的食物。
還有一種“輕斷食”是“過午不食”。就是早餐、中餐正常吃，中餐後不再吃碳水化合物之類的食物，這樣，一天24小時中，就有大於16-18小時的禁主食時間。晚餐可以吃些瘦肉、蔬菜、乾果少量。
對於肥胖、控制飲食困難的糖尿病友，可以選擇上述方案中的一項或多項聯合。上述這些方案，都是低血糖低風險的治療策略，血糖不達標，可以逐漸使用到最大的劑量。它們有的是從思想上抑制食慾達到少吃；有的可以抑制食物的吸收，起到吃進去拉出來的“穿腸過模式”；有的是吃進去也吸收了，但又被“尿出來”；還有進食改變一下飲食結構，起到“吃一席飽一集”的效果（吃席，多食指吃肉較多；飽一集，集，就是農村的集會，一般3--5天一個集）。
當這些方法用盡，血糖仍然很不理想，加用胰島素也是先從低血糖風險小、刺激食慾相對較弱的長效胰島素類似物開始。
很多人再使用4針的“強化方案”，豈不知胰島素的刺激食慾作用對飲食管理自制力很差的糖友，很多時候是：越打越多，越大越胖，血糖也可能會越大越亂。
要三思而後用。
實在不行，您只能認可您的血糖在一個較高的範圍了。
自古有論：魚與熊掌不可兼得！
上個月，有個朋友帶來個42歲肥胖、單身、智障患者，剛查出糖尿病，空腹血糖16.5mmol/L。我告訴他，理論上新診斷2型糖尿病，胰島素短期強化是最佳的方案，很多人可以誘導“臨床緩解”。但是，對於有智障的他，回家依靠古稀之年的老母照顧，很難的。我開出處方：二甲雙胍緩釋片逐漸增加到1500毫克每天，達格列，每天10毫克。吃藥頻率，每天1次，能夠堅持就已經不錯了。
沒有最好，只夠更好。
國際上有研究表明，對於肥胖糖尿病友，一年內減重15公斤，會有86%的糖尿病友可以達到“臨床緩解”。可是，減肥者眾多，真正能減肥成功的會有幾成？有此毅力或自律的人，或許就很少得糖尿病。
管住嘴、邁開腿，永遠是最經濟實惠也是最基礎的控糖法寶。
不為自己求安樂，但願眾生得離苦
