一、引言
經皮腎鏡取石術（PCNL）於 20 世紀 70 年代作為腎結石治療的微創手術方式被引入。自誕生以來，PCNL 在技術和器械方面歷經多次改進。為降低 PCNL 如出血和外滲等併發症，1997 年 Jackman 等人引入了 mini - PCNL 對標準 PCNL 進行改良，採用內徑 11Fr、外徑 13Fr 的輸尿管鏡鞘建立通道。隨後，Lahme 等人使用 15Fr 的 Amplatz 鞘開展微創 PCNL 。Bader 等人嘗試進一步減小進入腎盂腎盞系統的通道直徑，通過特定穿刺針插入微光學元件以在擴張前確認所選通道的質量，該微光學元件外徑 4.85Fr，安全性更高。此後，其他研究者利用 4.85Fr 的 “可視針” 進行一步式 PCNL，推動了 PCNL 向更小尺寸的微創技術和器械發展，出現了 “mini - ”“micro - ” 和 “ultra - PCNL” 等術語，這些術語甚至在腔內泌尿外科醫生中也容易造成混淆。儘管微創系統有減少出血併發症等優勢，但相較於標準 PCNL 的優越性仍有待證實。本文將探討微創 PCNL 的不同技術、術語、適應證、併發症以及與其他結石治療方式的比較。
二、研究方法
2015 年 12 月在 Pubmed® 進行檢索，納入 1997 年至 2015 年 1 月的文章，限定為歐洲語言。篩選包含 PCNL 微創化相關證據和有價值信息的文章，文獻檢索關鍵詞包括微創 PCNL、mini - PCNL、微創 PCNL、micro - PCNL、ultra - mini PCNL 及醫學主題詞（MeSH），排除病例報告。
三、微創 PCNL 術語問題
微創 PCNL 技術的引入伴隨着術語的混亂，研究者之間尚未達成共識。評估和提出不同技術的研究者對各自技術使用不同術語，也有人尋求基於通道鞘尺寸的統一術語。Tepeler 等人提出的描述或許有助於清晰、簡便地描述微創技術，隨着這些技術的進一步接受，最終可能達成專家共識，明確術語問題。
四、微創 PCNL 適應證
微創 PCNL 的適應證仍在研究中。標準 PCNL 歷經數十年應用，技術改進需大量證據支持。微創 PCNL 成功將經皮腎穿刺應用擴展到處理小於 20mm 的下盞結石，且發病率低。研究表明，它也可成功處理鹿角形結石和近端輸尿管結石。總體而言，標準 PCNL 的適應證可能適用於微創 PCNL，額外適應證包括對標準 PCNL 術後殘留碎片、無法通過標準 PCNL 到達的腎盞，或存在解剖變異（如腎盞漏斗部狹長）的情況進行微創二次穿刺。此外，微創 PCNL 還適用於小兒腎結石治療，由於小兒解剖結構較小，標準 PCNL 相對侵入性更大，需特別考慮。
五、器械與技術
不同的鞘直徑需要使用專門的器械，有時還需特殊材料。PCNL 的主要理念不變，但儀器和工作通道尺寸變小帶來的技術難題，只能通過專門的儀器設備克服。
Mini - PCNL：使用 11Fr 可剝離血管通路套件。通過所需腎盞插入穿刺針，隨後插入導絲。在透視引導下，將鞘和套管針沿導絲插入，移除套管針，將鞘剝離至最佳工作長度。所需內鏡為 7Fr 硬性小兒膀胱鏡和 9.5Fr 軟性輸尿管鏡。使用 1.9Fr 或 3Fr 的液電碎石器碎石，用抓鉗或通過鞘沖洗排出結石碎片。
Ultra - mini PCNL：使用外徑 13Fr、內徑 6Fr 的器械。該鞘可容納超薄 3.5Fr 望遠鏡（0° 鏡）和 365µ 激光光纖。手術開始時放置 6Fr 輸尿管導管，患者取俯卧位。在放射學（透視或超聲）引導下穿刺目標腎盞，通過導絲用 8Fr 和 11Fr 特氟龍擴張器擴張，然後將外鞘推進腎盂腎盞系統，插入內鞘，再通過內鞘插入 3.5Fr 望遠鏡。沖洗液可在內鞘和外鞘之間的空間流出。看到結石後，用激光碎石，碎片直徑需小於 3mm 才能通過鞘排出。
Super mini - PCNL：使用外徑 7Fr 的腎鏡，插入直徑 1mm 的望遠鏡，腎鏡內留有 3.3Fr 的工作和沖洗通道，可插入 365µ 激光光纖、0.8mm 氣動碎石探針或 2.5Fr 取石籃。插入腎鏡時使用專門設計的塑料抽吸 - 排空鞘，連接負壓吸引器以在碎石後提取結石碎片。患者插入 6Fr 輸尿管導管後取俯卧位，在透視引導下穿刺目標腎盞，用 10 - 14Fr 筋膜擴張器擴張通道，放置抽吸 - 排空鞘，插入腎鏡，通過腎鏡工作通道用泵進行沖洗。看到結石後，用激光或氣動碎石器碎石，通過鞘排出碎片。
Minimally invasive percutaneous approach (MIP)：通過 18Fr 腎鏡鞘插入 12Fr 腎鏡，在腎盂插入輸尿管球囊導管，患者取俯卧位。在超聲引導下獲得通道，通過導絲用 16Fr 金屬擴張器一步擴張，插入 18Fr 金屬腎鏡鞘後引入腎鏡。用彈道碎石器碎石，利用低壓沖洗系統和腎鏡從鞘中回縮產生的壓力差，將結石碎片排出，這一現象被稱為 “真空吸塵器效應”。
Micro - PCNL：16G “可視針” 兼具穿刺、擴張和碎石功能，由 0.9mm 高柔性纖維光學望遠鏡（120° 視角）和外徑 4.85Fr 的特殊穿刺針（通道鞘）組成。通道鞘近端連接三通接頭，中央端口插入 200µ 激光光纖，一側端口連接沖洗裝置，另一側端口插入望遠鏡。穿刺前在腎盂放置 5Fr 輸尿管導管，患者取俯卧位，在光學和放射學引導下用 16G 可視針穿刺目標腎盞，連接三通接頭，插入沖洗和激光光纖，用激光將結石碎成小碎片。
Mini - micro PCNL：是對上述 micro - PCNL 的改進。研究小組開發了 8Fr 金屬鞘，以克服 micro - PCNL 方法的一些問題，如 micro - PCNL 針在腎盂腎盞系統內可能因管徑窄而彎曲。Mini - micro PCNL 鞘便於腎內操作，可容納 1.6mm 超聲碎石器，並可連接標準 microperc 的三通接頭。
六、微創 PCNL 的腎內壓與沖洗流量
無論選擇何種 PCNL 方法，在腔內泌尿外科手術中維持平衡的腎內腎盂壓力（IPP）都至關重要。IPP 過高可能導致沖洗液全身吸收，增加術後發熱和敗血症風險。Micro - PCNL 通常在手術開始時放置輸尿管導管進行引流，但該方法缺乏通道鞘，可能導致 IPP 升高，最終引發壓力相關併發症。此外，微創器械的流速可能過低，影響術中視野清晰度。Tepeler 等人比較了 micro - PCNL 和標準 PCNL 的 IPP，發現兩組間有顯著差異，micro - PCNL 組在整個手術過程中 IPP 更高，認為對於集合系統引流受損的患者，micro - PCNL 可能不是結石治療的最佳方式。
七、更小的通道是否意味着 “侵入性更低”
在 PCNL 中使用更小口徑器械旨在減少與通道相關的併發症和降低發病率。Traxer 等人在豬的實驗研究中，比較了 11Fr 和 30Fr 腎造瘺對腎實質的影響，發現兩者在腎實質平均分數損失方面無顯著差異。Li 等人在臨床研究中，通過測量術後 12、24 和 36 小時的急性期標誌物（如腫瘤壞死因子 - α、白細胞介素 - 6、白細胞介素 - 10、C 反應蛋白和血清澱粉樣蛋白 A）水平，比較標準 PCNL 和 mini - PCNL 的全身反應，發現兩組在整個期間無顯著差異，該研究未能顯示 mini - PCNL 在減少手術創傷方面優於標準 PCNL。
八、微創技術與傳統腔內泌尿外科技術的比較
Mini - PCNL 與標準 PCNL：Mini - PCNL 的安全性已得到證實，其併發症發生率與標準 PCNL 相當，需要輸血的出血事件發生率更低，住院時間更短。然而，現有研究未能顯示 mini - PCNL 在結石清除率（SFR）和術後疼痛方面優於標準 PCNL，且 mini - PCNL 手術時間明顯更長。僅在一項研究中發現，對於多發腎盞結石，mini - PCNL 組的 SFR 顯著高於標準 PCNL 組。
Micro - PCNL 與標準 PCNL：Tepeler 等人的隨機研究是目前唯一比較 micro - PCNL 和標準 PCNL 的證據。該研究納入 20 例患者，發現標準 PCNL 手術時間和住院時間明顯長於 micro - PCNL，兩組 SFR 相當，併發症發生率相似。
逆行腎內手術（RIRS）與 Mini - PCNL：多項研究比較了微創 PCNL 與 RIRS。Mini - PCNL 相對於 RIRS 的主要優勢是 SFR 更高，手術時間更短；而 RIRS 的住院時間明顯更短。由於 RIRS 通常被視為日間手術，成本效益是主要考慮因素。儘管 RIRS 因需頻繁維護和使用輔助設備而被認為成本較高，但 Pan 等人的研究表明，RIRS 和 mini - PCNL 的總體成本相當。
Micro - PCNL 與 RIRS：Sabnis 等人的隨機研究比較了 micro - PCNL 和 RIRS，發現兩種方法的結石清除率和併發症發生率相似。但 micro - PCNL 疼痛更明顯，鎮痛需求更高，血紅蛋白損失更多；而 RIRS 對雙 J 支架置入的需求更高。儘管有這些比較研究，但仍需進一步研究和成本分析評估以確定哪種方法更優越。
九、微創 PCNL 在兒科的應用
Jackman 等人首次將 mini - PCNL 引入兒科人群，旨在開發一種侵入性較小的 PCNL 方法，降低經皮手術的發病率。由於小兒患者對失血耐受性低，且擔心通道擴張對生長中腎臟的影響，使用微創器械進行 PCNL 的概念更具吸引力。Desai 等人發現，通道大小是影響接受 PCNL 的兒童血紅蛋白下降的重要因素。Zeng 等人比較了成人和小兒患者 mini - PCNL 的手術結果，發現兩組在 SFR 和併發症發生率方面無差異，認為 mini - PCNL 在小兒患者中與成人一樣安全有效。另一項研究比較了 ESWL 和 mini - PCNL 治療 3 歲以下兒童 15 - 25mm 腎結石的效果，發現 ESWL 併發症發生率和再治療風險明顯高於 mini - PCNL 組。因此，mini - PCNL 治療小兒腎結石的安全性和有效性值得肯定。
十、結論
各種微創 PCNL 技術的廣泛應用導致術語混亂，為數據收集和研究目的，建議術語標準化。雖然微創 PCNL 的明確適應證仍在研究中，但研究表明，微創方法可成功處理下盞結石、標準 PCNL 術後殘留碎片的二次穿刺、標準 PCNL 難以到達的腎盞，以及存在解剖變異（如腎盞漏斗部狹長）的情況。微創技術的安全性和有效性在兒科人群、鹿角形結石以及近端輸尿管結石的治療中也得到了證實。儘管微創技術療效較高，但相較於標準 PCNL 的明顯優勢仍有待證實。有證據表明，較小的通道直徑可能減少出血，但可能以手術時間延長為代價。微創 PCNL 與 RIRS 的比較揭示了該方法的優缺點，在採用該方法時需加以考慮。應注意的是，由於缺乏足夠的微創操作經驗，微創方法與傳統技術的比較可能存在偏差。目前，微創技術的接受程度基於外科醫生的偏好，只有通過更多大規模、標準化技術的研究，將微創 PCNL 與其他結石治療方式進行比較，才能最終確立其在日常泌尿外科治療中的地位。
