肝硬化是以一種或多種病因反覆作用形成的以肝實質瀰漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特徵的慢性進行性肝病。多種肝膽疾病可導致肝硬化的發生，如病毒性肝炎、藥物性肝炎、肝豆狀核變性、瀰漫性膽管阻塞等。
由於肝硬化患者的肝儲備功能和再生能力均顯著降低，從而限制了肝切除的範圍，尤其是大範圍肝切除可引發術後肝功能不全，甚至危及患者生命。日前，廣州復大腫瘤醫院醫療二科主任朱瑋冰副主任醫師在“復大新視野 徐克成大講堂”第61講上，與大家分享關於肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的預防與治療。
肝硬化的診斷
目前，肝硬化臨床診斷仍以影像學檢查為主，其中超聲、CT和MRI檢查為主要的影像學診斷手段，檢查結果主要表現為肝體積縮小、肝形態失常和肝實質回聲異常，合併門靜脈高壓症時有門靜脈增寬，失代償時有腹腔積液等。此外，CT、MRI、MRE（磁共振彈力成像）和Fibroscan肝硬度檢測有助於肝硬化程度分級評估。
肝硬化的臨床診斷還需結合患者病史和實驗室檢測指標，如——
- ALT、AST、ALP、rGT及膽紅素升高
- ALB濃度降低
- PT延長、PLT和WBC降低
值得注意的是，若指標異常則提示肝硬化；但指標結果正常，也不能否定肝硬化的存在。
肝硬化患者肝儲備功能的評估
肝儲備功能是指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能，其大小主要取決於功能性肝細胞群的數量及其組織結構的完整性。目前臨床上用於量化評估肝儲備功能的主要指標有Child-Pugh評分和吲哚菁綠（ICG）排泄試驗。
綜合應用肝實質病變、Child-Pugh評分和ICG-R15三個參數對肝儲備功能進行分級量化評估，可為定量化安全肝切除提供決策依據。對於肝硬化患者，Child-Pugh C級為肝切除手術禁忌證，Child-Pugh B級只能行腫瘤切除術，Child-PughA級可允許部分肝實質切除，其能耐受的肝實質切除體積可進一步依據ICG-R15結果作出精確判斷。
肝切除安全限量的個體化評估
目前，臨床上以肝儲備功能的量化評估與肝實質體積的精確測量為基礎，建立了個體化肝切除安全限量決策系統，這一系統對手術後肝功能不全具有一定預測作用。對於肝硬化患者，可參照以下標準個體化設定安全肝切除量：
- 肝功能為Child-Pugh A級，若ICG-R15<10%，則RRS≥RES=0.4；
- 若ICG-R15為10%～20%，則RRS≥RES=0.6；
- 若ICG-R15為21%～30%，則RRS≥RES=0.8；
- 若ICG-R15為31%～40%，只能行肝實質切除率少於5%的微量肝切除；
- 若ICG-R15>40%，只可行腫瘤切除術。Child-Pugh B級也只允許腫瘤切除術。
術後肝衰竭的診斷及分級評估
肝切除術後肝功能不全的臨床表現主要包括明顯的低蛋白血症、高膽紅素血症、大量的腹腔積液或胸腔積液、肝性腦病和肝腎綜合征等。肝衰竭是其最嚴重形式，臨床癥狀複雜，進展迅速，預後極差、病死率高。
▲若經治療肝功能仍不能逐漸改善，預示病情難以逆轉
肝切除術後創傷可引起肝功能的一過性改變，表現為血清酶譜如ALT、AST升高，術後早期多可恢復，並不一定意味着肝功能不全。但若持續而嚴重的酶學改變合併膽紅素的不斷升高，則提示發生肝功能不全的可能。關於肝硬化患者肝切除術後肝功能不全的診斷標準尚未統一，國際上常用的是50-50標準，即：
註：PHLF為肝切除術後衰竭
國際肝臟外科學組（(ISGLS）根據肝切除5天後國際標準化比值（INR）、高膽紅素等檢驗指標，並結合肝臟功能、腎臟功能、呼吸功能以及是否需要特殊評估和特殊臨床治療，將肝硬化患者肝切除術後肝功能不全嚴重程度分為A、B、C三個等級，對預後判斷和治療具有指導意義。
肝切除術後肝功能不全的危險因素及預防
肝硬化患者肝切除術後肝功能不全，除與肝實質病變和肝儲備功能不足兩大關鍵因素有關外，尚有多種圍術期危險因素促進肝功能不全的發生。最常見有以下幾種：
- 剩餘肝功能體積不足；雖然肝體積足夠，但脈管結構不完整，如流入道或流出道血管損傷、膽管梗阻都會導致肝功能異常；
- 術中大出血導致循環障礙和肝細胞損傷；
- 術中肝臟血流阻斷引起剩餘肝臟缺血再灌注損傷；
- 術後腹腔和全身感染；
- 術後內環境失穩態，水、電解質酸鹼平衡紊亂所致肝功能損害，特別是剩餘肝體積處於邊緣狀態時，液體超負荷亦容易引起肝臟損害加重；
- 肝臟血管性併發症造成肝功能損傷，除了手術中損傷重要的出入肝血管外，惡性腫瘤或其他易栓症合併血液高凝傾向，可自發形成門靜脈和（或）肝動脈血栓。
▲肝硬化患者肝切除術後肝衰竭重在預防
此外，圍術期容量負荷的精確控制亦很重要，容量過少導致肝臟血流灌注不足，或容量超負荷導致肝臟過度灌注都會造成肝損傷，尤其是剩餘肝臟體積偏小而處於邊緣狀態時，容量超負荷容易誘發小肝綜合征甚至肝功能不全。
藥物性肝損害在手術後肝功能不全發生中的作用也不可忽視，應謹慎甄別並避免使用各種可能有肝毒性的藥物，對於具備肝功能不全高危因素的患者，需要在臨床藥師指導下用藥。
術後肝衰竭的治療
一旦發生肝切除術後肝功能不全或肝衰竭，應早期診斷、及早治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治併發症。
- 首先要進行B超、增強CT或MRI檢查以排除肝臟血管和膽管病變，並針對性予以介入或手術處理；
- 支持治療中重要的是維持水、電解質酸鹼平衡和血流動力學穩定，為肝臟修復和肝功能恢復創造良好的內環境；
- 合理的營養支持對於肝功能恢復也很重要；
- 當有凝血功能障礙和出血傾向時，需及時補充凝血因子；
- 當常規治療無效而肝功能惡化、有生命危險時，應考慮進行肝移植治療。
