卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統常見的惡性腫瘤之一，中國人群卵巢癌新發病例為52,100例/年，死亡達22,500例/年。由於缺乏有效的早期篩查手段，患者就診時多為晚期，中國卵巢癌患者 5年生存率約40%。近年來，隨着抗血管生成藥物、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑製劑等靶向治療藥物的出現，及相關維持治療研究結果的公布，有效地延長了晚期卵巢癌患者的生存期，改變了治療策略[1]。此次《醫師報》特別邀請淄博市婦幼保健院彭德強教授、王洪彩教授通過一例晚期卵巢癌診治過程，分享晚期卵巢癌診治經驗。
彭德強教授分享卵巢癌病例
58歲患者，2019年曾因“左側乳腺癌”行“乳腺癌保乳術”，術後給予放化療治療。2023年，於當地醫院查體發現“卵巢腫瘤，直徑約10cm”，來我院複查。經查體、彩超、全腹CT檢查、胃腸鏡檢查、腫瘤標記物檢查、腹腔鏡檢查後，考慮卵巢癌。行“腹腔鏡檢查+經腹子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術+腫瘤細胞減滅術+大網膜切除術+闌尾切除術”，手術達R0。
術後病理診斷顯示，雙側附件區見高級別漿液性腺癌，臨床病理分期為雙側卵巢高級別漿液性癌ⅢC期。患者基因檢測結果顯示，HRD陽性，BRCA1/2基因陰性。術後予TC化療（紫杉醇+卡鉑）2次、TC+貝伐珠單抗化療4次後，口服奧拉帕利+貝伐珠單抗維持治療至今，維持治療期間未發現明顯複發轉移。
王洪彩教授解讀病例
《醫師報》：BRCA基因陰性者患卵巢癌的同時又患乳腺癌，這樣的情況是否普遍？
王洪彩教授：根據患者病史及乳腺癌、卵巢癌病理結果，結合基因檢測結果（BRCA基因陰性），我們認為患者乳腺癌和卵巢癌是兩個獨立的疾病，屬於雙原發，不考慮是遺傳相關疾病或乳腺癌卵巢轉移。
既往研究發現，與普通人相比，罹患原發性乳腺癌的女性患原發性卵巢癌的風險增加大約2倍。我們在十幾年臨床中，共遇到3例乳腺癌術後又罹患卵巢癌的患者，由於基因檢測較為昂貴，另外2例患者未進行此項檢查，因此不能確定另外2例患者是否由於基因突變而同時患病。“
《醫師報》：患者是否可先行新輔助治療再手術？
王洪彩教授：關於卵巢癌患者，是進行初始腫瘤細胞減滅術（PDS）還是中間性腫瘤細胞減滅術（IDS）需要評估患者病嚴重程度、醫生手術水平及醫院綜合實力。與PDS相比，IDS難度較低，且可以減少術中併發症，但患者預後並沒有改善。PDS由於術前未進行化療，可切除肉眼可見的所有病灶，真正達到R0效果，患者獲益更多。目前，普遍參考Suidan CT評分、Fagotti評分選擇PDS/IDS。本例患者Fagotti評分為6分，一般Fagotti評分超過8分就需要進行IDS。綜合評估結合我們醫生自己的手術能力，我們認為能夠進行滿意的PDS，所以沒有選擇新輔助化療。“
《醫師報》：今年9月12號，FDA撤銷了奧拉帕利用於BRCA陰性患者維持治療的適應症。在本例患者中，維持治療繼續選擇奧拉帕利如何考慮的呢？
王洪彩教授：9月12日，FDA網站上撤銷了奧拉帕利用於BRCA野生型的鉑敏感複發性卵巢癌患者的維持治療。然而，我們需要注意的是，本例奧拉帕利是用於卵巢癌術後經過化療達到CR或PR後的一線維持治療。根據NCCN2023版卵巢癌診治指南和2023版CSCO指南，對於晚期高漿卵巢癌術後的一線維持治療，需要根據患者一線治療時是否聯合了貝伐珠單抗。如果聯合貝伐珠單抗，術後化療達到CR或PR的BRCA突變者，一級推薦用奧拉帕利，二級推薦用奧拉帕利+貝伐珠單抗。
HRD陽性者，一級推薦使用尼拉帕利或奧拉帕利+貝伐珠單抗。此外，PAOLA-1研究結果表明HRD陽性BRCA基因野生型患者一線維持治療用奧拉帕利聯合貝伐珠單抗中位PFS、中位OS相較於貝伐單葯治療均有明顯改善，所以我們從7月份開始就一直採用這個方案，患者治療效果較好。
《醫師報》：BRCA陰性卵巢癌患者術後應該怎樣選擇維持治療方案？
王洪彩教授：卵巢癌患者術後一線維持治療選擇如下：
表1 一線維持治療選擇[2]
鉑敏感複發性卵巢癌的維持治療選擇如下圖（圖1）。既往用過PARP抑製劑的患者，用過貝伐治療者選擇貝伐維持，未用過貝伐治療者目前沒有維持治療的方法，建議參加一些臨床試驗。既往沒有用過PARP抑製劑且BRCA基因突變的患者，用過貝伐治療者選擇貝伐+奧拉帕利或尼拉帕利或氟唑帕利。BRCA基因野生型的患者，用過貝伐治療者可以用貝伐、尼拉帕利、盧卡帕利、氟唑帕利維持治療，未用過貝伐治療者用尼拉帕利、盧卡帕利（新葯）、氟唑帕利。
圖1鉑敏感複發性卵巢癌的維持治療選擇路徑[1]
王洪彩教授總結
卵巢癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，手術和化療是卵巢惡性腫瘤治療的主要手段。更適宜的腫瘤細胞減滅術和更規範的術後輔助化療可以提高患者生存率，改善預後。目前，用於初始卵巢癌維持治療的靶向藥物主要有貝伐珠單抗與聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑製劑。國內外指南均明確了不同人群的維持治療選擇，臨床上應採用相應方案規範治療。對鉑類敏感型複發，首選以鉑類為基礎的聯合化療或聯合貝伐珠單抗，再予以PARP抑製劑或貝伐珠單抗維持治療。
王洪彩教授簡歷
王洪彩 教授
主任醫師，醫學碩士，婦科主任，
山東省醫師協會婦科微創專業委員會委員，
山東省婦幼保健協會婦科微創專業委員會副主任委員，
淄博市醫學會婦產科專業委員會副主任委員，
淄博市醫學會計劃生育學專業委員會主任委員，
淄博市婦幼保健協會婦科專業委員會主任委員，
淄博市醫學會婦科腫瘤專業委員會副主任委員，
淄博市醫學會生殖外科專業委員會副主任委員，專業方向婦科腫瘤與慢性盆腔痛。
發表多篇國家級論文，獲國家發明專利一項，主持省市級科研項目4項，獲淄博市科技進步獎1項。
彭德強教授簡歷
彭德強教授
淄博市婦幼保健院
副主任醫師，婦科主任助理。
山東省衛生保健協會婦女保健委員會常委；
山東省醫學會婦產科分會內異症學組委員；
山東省青年文明號號長；
淄博市醫學會婦產科分會青年委員會副主任委員；
2016-2017年北京協和醫院婦科腫瘤中心進修一年。
掌握婦科常見病、多發病的治療，擅長微創手術治療婦科良、惡性腫瘤以及各類婦科惡性腫瘤的系統管理
參考文獻：
[1]中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會.中國卵巢上皮性癌維持治療指南(2022年版)[J].中國實用婦科與產科雜誌,2022,38(1):56-65.
[2]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會(CSCO)卵巢癌診療指南2023[M]. 北京:人民衛生出版社, 2023:47-48.
