那是一個周末來電。
「李大夫，我媽媽的眼睛果然開始疼痛了！怎麼辦呀？」電話那頭是崔阿姨女兒焦急的聲音。
「趕快去眼科門診，找王大夫。」我擔心的事情終於還是發生了。
雖然今天周末我不出門診，但是由於一周前我已經和王大夫深刻討論過崔阿姨的疾病，所以當他在診室接待崔阿姨的時候，早已經成竹在胸。
經過仔細檢查，崔阿姨辦理了住院，並在當晚進行了玻璃體切除術聯合眼內注射萬古黴素。
住院期間出現視力下降
一切還要從一周前講起。
那天下午，崔阿姨坐在輪椅上被女兒和老伴兒緩緩推進了眼科門診。崔阿姨女兒告訴我，她母親已經在s醫院住了一個月，最近半月左眼視力逐漸下降。
我問道:「是因為什麼疾病住院這麼久呀？」
「我也不太清楚，醫生說有肝膿腫，那幾天我一直高燒、昏迷，再醒來就在s醫院的重症監護室里了。醫生還在我的脖子這裡插了一個管輸液。」崔阿姨一邊說一邊指指自己的頸靜脈。
這是頸內靜脈置管，用於迅速開放靜脈通道，便於輸液、輸血等急症搶救治療。
經過仔細詢問病史，原來崔阿姨是因為肝膿腫、糖尿病導致了敗血症，所以住進了icu。
可是她的左眼為何會出現視力下降呢？
崔阿姨拿出她在s醫院做的眼科檢查，包括：眼部b超、眼底照相和黃斑oct，這已經是十分全面的檢查了。
從眼底照相可見，崔阿姨雙眼的視網膜各象限散布血管瘤和棉絮斑，左眼玻璃體渾濁，這是糖尿病視網膜病變的典型表現（圖1）。此外，崔阿姨的糖尿病程有十多年。
圖1：患者在外院的眼底照相，被初步診斷為糖尿病視網膜病變。
是糖尿病視網膜病變嗎？
「這就對了，糖尿病程超過10年，百分之八九十的人都會得視網膜病變。您是因為糖尿病視網膜病變導致的視力下降。」我不假思索地同意了外院醫生的診斷——糖尿病視網膜病變。
但是當我說完這句話，就意識到自己犯了一個人云亦云的錯誤——沒有仔細採集第一手臨床資料。
我再次給崔阿姨散瞳檢查眼底。經仔細檢查，我發現她的玻璃體混濁，眼底還是能看到大片散在的微血管瘤。
玻璃體混濁可能是糖尿病視網膜病變導致的，也可能另有原因——敗血症可能會導致眼內炎、玻璃體混濁。
但是由於我的水平有限，無法辨別出玻璃體渾濁是由眼底出血引起，還是由眼內炎引起。
此外崔阿姨的左眼黃斑oct還顯示，黃斑中心凹處存在一個指狀突起，這還是很少見的（圖2）。
圖2：崔阿姨的雙眼黃斑oct顯示，右眼黃斑結構正常，左眼黃斑中心凹存在一處指狀突起（紅箭頭）。
難以達成一致
崔阿姨告訴我，她目前還在s醫院住院。於是我建議完善眼底血管造影檢查，這是因為眼底血管造影可以及時發現視網膜炎性病變。此外，我還要求崔阿姨複印一下此前的住院病歷，並於第二天前來複查。
下班回到家，我一直在思考崔阿姨的左眼黃斑區那個指狀突起是什麼？
我把照片發給了科室的王大夫，他之前也沒見過。我又向西京醫院的王雨生教授請教。王教授是一位和藹可親又謹慎認真的老師，經過分析，王教授認為可能是糖尿病視網膜病變或僅僅是玻璃體後脫離殘留的皮質，因為眼內炎的玻璃體渾濁程度一般比崔阿姨嚴重。
我還把搜到的文獻發給王教授，我倆對文獻中的幾個黃斑指狀突起進行了討論（圖3）。此外，西安市眼科醫院的郭建強主任是我的授業恩師。經過分析，他傾向於玻璃體混濁是眼內炎導致的，而左眼黃斑中心凹存在的指狀突起就是菌落。
雖然最終沒有達成一致，但是我認識到了做眼底血管造影或者oct血流成像（octa）可以鑒別指狀突起是否為菌落，可以及時區分眼內炎與玻璃體積血。
圖3：一例真菌性眼內炎患者，在他的黃斑中心凹也存在指狀突起。
我給患者打起了
「騷擾電話」
我興沖沖在門診等待着崔阿姨前來複查。可是直到下午快下班，也沒見到她。
好奇心催促我找到了崔阿姨的手機號，並迫不及待地撥通了號碼。然而卻被潑了冷水——崔阿姨告訴我，她現在身體虛弱，醫生不建議做血管造影。
「那您把病歷複印一下給我看看。」我想弄明白崔阿姨的敗血症是由什麼引起的？我還告訴崔阿姨，用無創的octa也可以鑒別菌落和新生血管，這樣不必擔心造影帶來的不適。
「醫生說出院一周後才能複印病歷，我現在感覺還可以，先不做檢查了。」崔阿姨說完就把電話掛了……
下班後，我又查看了一些文獻，帶着思考我又給崔阿姨女兒打了電話。可是崔阿姨女兒告訴我，她想等到母親出院以後再說，語氣里似乎有點不以為然。
我只得囑咐她，「如果阿姨眼睛開始疼痛，並且視力下降，一定要及時到眼科。」
此後，我又和王大夫進行了深刻討論。但是究竟是糖尿病視網膜病變還是眼內炎，我們也拿不準，只好選擇「讓子彈飛一會兒！」
一周過去了，我對這例疾病的鑽研熱情剛剛褪去，卻突然接到了崔阿姨女兒的電話。此時的阿姨眼睛疼痛難忍，經過檢查，王大夫發現前房已經出現大量積膿——這就肯定是眼內炎啦！
而之前左眼黃斑中心凹處存在指狀突起，是菌落無疑了。於是，王大夫趕快給病人辦理住院，並在當晚進行了手術。
「未濟」
雖然手術很成功，崔阿姨恢復的也很好，但是我們卻進行了更激烈的討論——崔阿姨的肝膿腫是由肺炎克雷伯菌引起的，因此王大夫也認為眼內炎是同一種細菌引起，然而引起眼內炎的也可能是真菌，因為「糖尿病、眼內炎病程長、玻璃體液細菌培養未見細菌」，這都符合真菌性眼內炎的特徵。
雖然最終選擇了眼內注射萬古黴素，但是真菌性眼內炎這根弦一直在我心中緊繃著——一旦病情遷延不愈，就進行抗真菌治療。
《周易》六十四卦中最後一卦為「未濟」，此卦告訴人們，前進的道路是無窮無盡的，沒有到達終點的時候，萬萬不可以因為一時的成功，就產生了懈怠和自滿。治病救人更是如此！
崔阿姨還在住院，我們對疾病的認識還在繼續……
參考文獻：
1 invernizzia, symesr, miserocchie, et al. spectral domain optical coherence tomography findings in endogenous candida endophthalmitis and their clinical relevance. retina, 2017, 38(5):1011-1018.
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作者 | 李鵬偉
監製 | 章北海
作者簡介：李鵬偉，黃河三門峽醫院眼科主治醫師，眼科學碩士。
曾在《國際眼科縱覽》、《中國實用眼科雜誌》、《山東大學耳鼻喉眼學報》、《眼科學報》等多家雜誌發表學術論文；兼任ame醫學譯者，翻譯大量英文著作。
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