本文作者：茶茶
晚上 8 點，徐麗醫生坐在門診室里，從下午 6 點到現在還沒有患者來挂號。
就算有人來，徐麗能處理的也十分有限。普通藥房和輔助科室早就下班，只有急診的單才可以開藥、檢查。但她還得再熬一個小時才能下班。這一年來，她每周都要經歷 2 次這樣為時 3 個小時的「夜間門診」。
搜索「夜間門診」，可以看到很多醫院齊齊打出的口號是解決上班族、學生族、銀髮族白天沒有時間看病的問題。由專家坐鎮，緩解市民挂號難以提高就醫感受。
圖源：一醫院公眾號
而在實際操作中，夜間門診是否發揮了預期的作用？醫生在開展夜間門診的操作中又遇到了哪些困難？
開不了單、取不了葯：醫生的「無米之炊」
醫生在夜間門診能發揮的效力離不開醫院提供的配套措施，檢查、取葯等環節的缺少都可能將醫生置於「無米之炊」的狀況。
徐麗的醫院沒有為夜間門診單獨配備輔助科室、藥房的人手，「比如要抽血，就得算是急診的項目。病人就不願意在平診里付更多的檢查費用。」她對自己在夜間門診的定位是「導醫」，「偶爾有人下班以後拿着化驗單來讓我們看看。病情嚴重的，我們直接建議去急診科，普通門診處理不了。」
即使提供配套科室服務，醫生也可能被不合理的流程規定牽制。超聲醫生李華被科室安排專門為夜間門診服務，他在實際操作中常因如何審核申請單而煩惱，「醫院要求晚上的時間段只能做夜間門診開的單子，比如 17 點半開始夜門診，那麼 17 點 20 開的單子就只能預約白天 8～17 點的檢查時間」。
李華科室白天平均要處理 1000 個普通號，晚上數量則不到 10 個。面對巨大的需求差異，他經常要直面白天開了單子但沒預約上的患者的不滿和質疑。為了避免衝突，他只能選擇加做，或者患者再找醫生改成急診單。
對於門診管理的要求，衛健委在今年 6 月發布了《醫療機構門診質量管理暫行規定》，其中提到二級及以上醫療機構將門診質量管理納入醫療質量管理委員會工作體系。
這也表明門診的運轉應是規範且成體系化的。夜間門診要做到和白天門診同質，輔診檢查檢驗、挂號收費、藥品保障、後勤保障、入院管理等各個環節都需要做好準備。這也是對患者就診或是醫生看診都更有效率的安排。
醫療機構門診質量管理暫行規定
圖源：國家衛健委
除了配套完善，成本與收益影響着夜間門診能走多遠。《三級甲等醫院運營模式探討》中提到在夜間開設多個科室要求醫院有足夠的病源以保障收支平衡。不同於白天的人頭攢動，夜間的門診可能遇到空空蕩蕩的場景。
徐麗平時白天半天的門診量最多在 40～50 人，她一年的夜間門診經歷里「最多的時候遇到 3 個人，還是在 5 點半剛出頭一些就來了。晚上病人不多，我大部分時間在門診干坐着。」
達到減少就診排隊時間、有更多時間選擇等便利的方式應是合理增加門診時間而不是無限擴張。在白天門診已經基本滿足當地就醫需求的情況下，徐麗感到一種資源的浪費，「周末白天已經加了門診，而且檢驗，取葯都沒問題，患者可以在這部分休息時間來」。
即使有足夠的病源，安排的混亂也會導致沒有起到分流的作用。前幾年，李華所在的科室曾因為病人過多要求晚上加班 2 小時，「沒什麼人知道大家還是擠在白天來」，夜間的門診維持了一個月就不了了之。
工欲善其事，必先利其器，夜間門診如果困在「夜間」和「門診」的形式之中，延長時間的結果可能是事倍功半。當其所處的系統無法良好運轉時，壓力隨即來到了醫生這邊。
一個醫生需要被掰成幾個用？
在丁香園論壇的一則討論中，對增加雙休日、節假日、夜間門診科室等舉措的投票中，75.6% 的人選擇了「不太支持，恐怕給醫生增負」。
圖源：丁香園論壇
首先看工作時間。2018 年發布的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示平均每周的工作時長，三級醫院的醫師是 51.05 小時，二級醫院的醫師是 51.13 小時，一級醫院的醫師則是 48.24 小時，都超過了標準工時制度規定的每日工作時間不超過 8 小時、平均每周工作時間不超過 40 小時。
近幾年，很多醫院陸續推行了夜間門診、晨光門診、午間醫療、黃昏門診、無假日門診等，不同的名稱之下的共同之處是醫生的工作時間在原來的基礎上一次次被拉長。呼吸科的王芳醫生一上午需要看 30 多個病人，經常看到十二點半或是一點，「白天門診不限號，我們已經是在超額工作」。
在工作內容上，比如一個主治醫生日常要承擔的除了門診、管病人、可能還有教學醫院帶學生的任務。在缺乏彈性的時間裡，徐麗有時候有時候還會遇上夜班和夜間門診連續到來，「實在累了就換一下值班時間，但也不能總和別人換，還是因為人不夠」。提到人員增補，她常得到的反饋是「招太多人是要分錢的，大家堅持」。
除了工作時間和壓力「要把一個醫生掰成幾個來用」，近一年的時間徐麗都沒有見過傳聞中 1000 塊錢的補貼，她覺得無法落實的補貼是夜間門診量少必然會帶來的副產物，「不是加班費，這部分錢醫院不管，得科里自己掙」。
關於夜間門診的績效補貼沒有統一的執行方案。李華最開始覺得付出晚上的時間帶來的績效考核方式肯定不能和常規門診一樣，「畢竟佔用了晚上的時間」。實際擺在他面前的補休、補貼二選一的方案是「早上晚來倆小時，沒有錢，或者一小時 15 塊的補助，別的沒有了」。
這讓他覺得自己在夜間門診像一種強制性加班，他心裡的抵觸來源於「整體上班時間、人員分配、相對應的待遇，牽扯到夜間下班回家安全問題、以及怎麼給不能回家人員解決休息的地方等工作上遇到的事情仍沒有解決」，他表示「如果都能解決，未來醫院 24 小時不關門都行」。
開設夜間門診，需要分情況討論
在開啟夜間門診之前，李華晚上不少遇到因上班而來的「假急診」，「比如主訴孕 33 周，要求檢查。多一事不如少一事，這些也都會走急診流程」。
圖源：國家衛健委
一些醫院還需要接受周邊轉診來的急診患者，醫生總是處於忙碌的階段。夜間門診為緩解緊缺的急診資源提供了一種思路。但離可以真正達到分流病人的效果，還需要對就診患者做大量宣傳，「醫院拍了專門的視頻，比如介紹夜間門診和日間門診的位置一樣。但還是好多人搞不清去急診還是門診。」
此外，不同科室在夜間門診的情況大不相同。比起神內、兒科等科室，腎內科的徐麗遇上的更多是沒有患者的情況，或是烏龍場面，「患者在晚上來了，結果發現需要驗晨尿，又罵罵咧咧走了」。
徐麗所在的醫院讓幾乎所有科室都開啟了夜間門診，結果是一些科室的醫生有勁沒處使、浪費了本來的休息時間，對此，徐麗覺得要根據當地情況合理開設科室進行優化，「比如如果目的是服務上班族，那就針對上班族比較容易得的病開夜間門診，不要所有科室都一起開」。
另一個需要考慮的是如何避免因夜間門診加劇大醫院的虹吸效應。徐麗、李華工作的都是三甲醫院，其利用高級專家資源收穫到的可能是一批在下級醫院就診即可的患者，「心內晚上會有一些人來看高血壓，其實社區醫院可以解決的」。
還有一些門診延長的需求會根據季節而調整。李華的醫院每年 5～10 月都會收到通知，要求 24 小時開設腸道門診，因為腸道傳染好發於這個時間段，這麼安排不僅便民也為了不漏診傳染病。其他時間腸道門診則相對沒有 24 小時開診的必要性。
夜間門診的工作沒有讓徐麗和李華提升工作滿意度或是職業成就感。相反，因為安排的混亂、結果中鮮少獲得正反饋，他們不約而同認為自己的醫院開設夜間門診更像一種跟風行為，是因為周邊的醫院都開展了，「晚上沒有病人，我在夜間門診里就像個擺設。同樣，大家還是擠在白天看病，夜間門診沒有發揮實用價值，也會變成一個擺設」。
文中徐麗、李華均為化名
