肝癌，因其发病率高、死亡率高，成为威胁健康的一大杀手。由于其前期症状不典型，肝癌也常因开始的“沉默寡言”而被忽视，直到中晚期才被发现。近日，在“走近共识 肝癌irAE管理共识”发布会上，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉，复旦大学附属中山医院副院长、肝肿瘤外科主任周俭教授和《中华消化外科杂志》编辑部主任陈敏教授等专家在接受记者采访表示，以免疫治疗为代表的创新疗法已成为肝癌治疗最重要的探索方向之一，但除了看到它可能为患者带来的生存获益和疗效突破，如何及时发现、早期处理、规范管理相关不良反应也成为临床用药不容忽视的问题。在专家看来，这个问题事关患者的生存质量，“不仅活得久，也得活得好”。
肝癌为何“为难”中国人
国家癌症中心2019年报告显示，肝癌是我国癌症第四大高发癌种，也是第二大癌症死因，仅2016年新发病例就高达38.9万例，死亡33.6万例。而2020全球癌症报告也显示，中国肝癌无论是新发病例还是死亡病例，都接近全球数据的一半。
肝癌“偏爱”中国人？周俭教授坦言，与美国的非酒精性脂肪性肝炎相关肝癌和日本丙肝相关肝癌不同，中国乙肝相关性肝癌占比更明显。《2019中国乙肝防治指南》显示，在我国肝硬化和肝癌患者中，由乙肝病毒感染所致的分别占77%和84%。
“我们防治肝癌的策略与国外策略有明显不同。” 周俭教授指出，随着乙肝疫苗的接种，我国乙肝发病率已得到有效遏制，肝癌平均发病年龄也在延后，“目前我们在肝癌防治上取得了很多成果，这也是我们中国特色的成果，根据流行病学和统计专家预测，我国的肝癌发病率可能在2050年后出现明显的下降，但当下继续践行和坚持肝癌的防治策略仍非常必要。
从“不治之症”到“部分可治”
从2016年颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》开始，降低癌症等重大慢性疾病死亡率成为我国慢性防控的重要指标。肝癌作为我国发病率第四和死亡率第二的恶性肿瘤，一直是癌症防治的重中之重。为实现“健康中国2030”规划纲要目标，近年来，中国专家在肝癌预防、诊断、治疗领域做了大量工作，也取得了显著的成绩。樊嘉院士称，在总结老一辈专家早发现、早诊断、早治疗经验的基础上，当前临床正在不断推动肝癌综合性规范化诊断和治疗，推动各种新方法、新手段在临床上合理应用。
在肝癌早期筛查和诊断方面，樊嘉院士指出，甲胎蛋白是临床应用已久的肝癌早期诊断和疗效动态监测的指标，但是其存在假阴性和假阳性现象，因此，近年来肝癌领域推动了异常凝血酶原，微小RNA（miRNA）、第二代DNA测序技术（NGS）、5-羟基胞嘧啶等研究和实践。一些研究成果已在临床应用，极大提高了肝癌的早期诊断和筛查的特异性和敏感性。同时更多新兴的早筛早诊手段正在进一步探索并尝试转化到临床，有望进一步提升肝癌早筛早诊率。
在治疗方面，我国自从2017年以来更新了三版的原发性肝癌诊疗规范和指南，提出了适合中国肝癌病人的治疗分期（CNLC），在不断精进手术外科技术的同时，药物创新、介入治疗、放射治疗等多个方面也取得了长足进步，肝癌病人的生存得到极大改善。目前，诸多创新治疗手段如系统治疗联合局部治疗，拓宽了肝癌手术适应证，通过转化治疗使肿瘤降期、缩小，达到转化切除，让原来仅有20%-30%可手术的肝癌病人提高至超过40%。随着免疫检查点抑制剂等创新药物的研发与临床探索的深入，肝癌的综合治疗也步入了全新的时代，部分原来药物治疗效果不明显的病人，通过联合治疗，也能获得长期生存的机会。
规范肿瘤医生肝癌临床实践
当前，免疫检查点抑制剂的临床应用及研究探索，进一步拓宽了肝癌精准治疗的大门，越来越多的新疗法有望为肝癌的患者带来长期生存的希望。与此同时，由樊嘉院士领衔中华医学会肿瘤学分会肝癌学组制定了《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》，结合中国肝癌的特点，从循证医学证据出发，指导临床医生规范应用免疫药物，力争让肝癌患者更安全、更有效的获益于创新治疗手段。
近十年，《原发性肝癌诊疗规范》《原发性肝癌诊疗指南》等一系列肝癌防治规范性文件陆续发布，基本满足了指导肿瘤医生进行肝癌治疗临床实践的需求。“免疫治疗成为肝癌新的治疗模式，给患者带来巨大获益的同时，免疫相关不良反应管理是临床用药不容忽视的问题。”樊嘉院士指出，通过制定专家共识，对肝癌患者各器官不良反应管理、联合治疗时免疫相关不良反应管理以及特殊人群使用免疫治疗等临床问题进行探讨，让临床医生更好地规范管理免疫相关不良反应，更好地保证疗效和提升病人生活质量。
此次共识的编写过程中，不仅邀请了肝癌领域的专家，还邀请了多个亚学科的专家，聚焦肝癌病人特点，对肝癌不良反应管理的热点难点问题进行讨论，并提出相应的管理意见和建议；同时也通过宣讲活动，分享经验、相互学习，提升规范使用免疫药物的能力，从而更好地造福中国的肝癌病人。陈敏教授说，“推广共识的覆盖面，让优质的学术资源下沉，让一线的临床医生认识、认可，并应用于实践，造福患者，才是我们的初心和终极目标。”
“如今，即便是晚期肝癌病人，我们有方法、有手段、有药物，各种联合手段治疗肝癌能够取得较好疗效的同时，又降低治疗中的副作用，使病人既能长期生存，又有生存质量。“樊嘉院士同时谈到，这一切还有一个重要前提，就是临床医生、科技工作者以及所有人在攻克肝癌的道路上携手同行，一起为“健康中国2030”提高15%生存率目标贡献智慧。
作者：唐闻佳
编辑：唐闻佳
