編者按
目前，宮腔粘連（IUA）在我國的發病率居高不下，並且隨著宮腔手術的增加而呈逐年增長趨勢。據相關文獻報道，多次人工流產、刮宮所致的IUA發生率高達25%~30%，已經成為月經量減少、繼發不孕的主要原因。針對重度IUA患者，尚無有效恢復生育功能和月經生理的治療方法；宮腔鏡宮腔粘連分離術（TCRA）後再粘連發生率高達62.5%，妊娠成功率僅22.5%~33.3%。
作者：閆光輝
單位：鄭州市第一人民醫院
一、IUA的發病機制
1、纖維細胞增生活躍學說
任何原因使子宮內膜基底層損傷，造成上皮細胞及間質細胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質過度沉積等，均可導致纖維結締組織增生、瘢痕形成。
2、神經反射學說
該學說認為，子宮頸內口是一個特殊的神經分布區域，宮腔手術或搔刮引起反射性神經痙攣，並且呈持續痙攣狀態，可能引起宮腔積血、閉經、月經過少等臨床癥狀；同時還可能使子宮內膜失去對卵巢激素的反應。
3、其他與發病相關的因素
（1）雌激素表達異常；
（2）子宮內膜幹細胞增殖分化異常；
（3）宮腔微環境改變與纖維化微環境增強；
（4）信號通路調節異常；
（5）其他，如粘連性纖維母細胞誘發的炎症反應。
二、IUA的診斷
1、宮腔鏡檢查
此方法能在直視下觀察宮腔形態特徵，了解粘連的性質、部位、程度和範圍並進行粘連評分，為預後評估提供參考依據，是診斷IUA的準確方法，有條件者應作為首選方法。
2、子宮輸卵管造影
此方法可同時了解宮腔形態及輸卵管通暢情況。與宮腔鏡診斷相比，其陽性預測值僅約50%。對子宮腔內病變，如IUA、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤及子宮畸形等的診斷，假陽性率高達74.4%。
3、經陰道超聲檢查
此方法簡單、無創傷，可多次重複實施。有研究認為，三維超聲診斷IUA的敏感度可達100%。
4、宮腔聲學造影
此方法較單純超聲檢查對宮腔形態學異常診斷的敏感度及特異度均提高，但與宮腔鏡檢查相比，其診斷IUA的敏感度為75.0%，特異度達93.4%，陽性預測值僅42.9%。此方法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應用受限。
IUA診斷分級評分標準
輕度：總分0~8分；中度：總分9~18分；重度：總分19~28分
三、IUA的治療
1、無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者，不需要手術治療（推薦等級C）；
2、雖有月經過少，但無生育要求，且無痛經或宮腔積血表現的患者，也不需要手術治療（推薦等級C）；
3、對於不孕、反覆流產、月經過少且有生育要求的患者，IUA分離手術可作為首選治療手段；
4、TCRA是治療IUA的標準術式。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復宮腔解剖學形態，有效保護殘留子宮內膜。宮腔鏡直視下施術能夠明確粘連部位、範圍、性質以及子宮角與輸卵管開口狀態，避免手術操作的盲目性，減輕損傷風險，提高治療效果及手術安全性。
四、IUA分離手術後預防再粘連的措施
1、使用宮內節育器（IUD）
釋放孕激素的IUD可能對子宮內膜產生抑制作用，不推薦。
2、宮腔支撐球囊
其療效多有肯定。但若掌握不當，壓力過高，可能發生子宮內膜缺血壞死，影響內膜再生修復。
3、生物膠類材料
五、促進子宮內膜再生修復的措施
1、應用雌激素
（1）雌-孕激素序貫療法，多數研究傾向此種治療方案。
（2）單用雌激素。
（3）治療時限及劑量：2~3個周期，戊酸雌二醇4 mg/d，連用21天，後7~10天加孕激素；結合雌激素2.5 mg/d（相當於戊酸雌二醇8 mg/d）。
2、羊膜
羊膜分泌多種生物活性因子，抑制炎症反應，含有幹細胞樣細胞，免疫源性低等生物學特徵，在重度IUA治療中能夠減少再粘連形成，改善月經。但受取材、儲運影響，且有交叉感染風險等，報告有限，臨床使用也受限。
3、抗生素在預防再粘連形成中的作用
目前尚無證據支持或反駁IUA分離手術後抗生素治療的益處和弊端。美國婦產科醫師協會不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術中輔助使用抗生素治療。但宮腔手術是有感染風險的操作，宮腔創面的炎性滲出和感染被認為是形成粘連的重要危險因素，因此術前應排查是否合併生殖道感染並及時治療，合併生殖道感染時不合適進行TCRA。
六、IUA手術後隨訪
目前對TCRA術後行宮腔鏡二次探查術已達成共識，多推薦術後2~3個月進行宮腔形態的再次評估，評估的內容還應包括月經周期及經期、月經量的變化。
參考文獻：中華醫學會婦產科學分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J]. 中華婦產科雜誌,2015, 50(12): 881-887.
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