醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
在風濕病學領域，第一個成功應用達標治療策略的疾病是類風濕關節炎1。2017年，Smolen等學者組成的國際工作組發表了《中軸及外周型脊柱關節炎（尤其是銀屑病關節炎）的達標治療》，支持在中軸型脊柱關節炎（axSpA）患者中應用達標治療策略，然而，其在實際推廣和實施中仍存在諸多挑戰。
本次2022年ACR年會上，賓夕法尼亞大學臨床流行病學和生物統計學中心的Alexis Ogdie教授以「Axial Spondyloarthritis: Treat to Target」為題，分享了axSpA的達標治療2。
什麼是axSpA的達標治療？
達標治療從設定治療目標開始，到客觀監測疾病、調整治療以達到治療目標、跟蹤病情變化，再到設定治療目標，是一個循環往複的臨床過程。治療的主要目標為臨床緩解，替代目標為低疾病活動度（LDA）。強直性脊柱炎疾病活動度評分（ASDAS）是評估axSpA患者疾病活動度常用的工具，主要評估腰背痛、患者整體評估、外周癥狀、晨僵、C反應蛋白（CRP）五個方面內容。ASDAS＜1.3分定義為臨床緩解或疾病靜止，1.3-2.1分為中等疾病活動度，2.1-3.5分為高疾病活動度，＞3.5分為極高疾病活動度。
僅將ASDAS作為達標治療的指標是否合理？
關於axSpA的達標治療，直到最近才有證據表明ASDAS可能是axSpA治療的指標。然而，比較axSpA患者嚴格控制/達標治療（達到ASDAS<2.1）與常規治療療效的TICOSPA試驗表明，在國際脊柱關節炎協會-健康指數（ASAS-HI）改善≥30%的主要終點方面，遵循嚴格控制/達標治療並未顯著優於常規治療，僅在ASDAS等部分次要終點顯示顯著差異。2022 ASAS/EULAR工作組表示，達標治療在axSpA中的實際有效性仍不確定。
Alexis Ogdie教授舉了一則病例作進一步介紹。一名36歲男性患者，反覆腰背痛數年，過去幾個月病情加重，並影響日常生活，自行服用布洛芬後疼痛有所緩解，但仍然反覆，還有晨僵、足跟痛等表現。患者ASDAS-CRP評分為3.1分，處於高疾病活動度，經積極治療後癥狀緩解，ASDAS-CRP降至2.2分，但仍未達到臨床緩解。為什麼患者治療後仍未達標？
教授指出，該患者還患有抑鬱症。有研究表明，抑鬱症會影響治療應答（圖1），其他合併症，如高血壓、肥胖等，也會影響治療效果。因此，如果只考慮將ASDAS作為治療指標，可能存在過度治療的情況。
圖1 抑鬱影響治療應答
2022年更新的《ASAS-EULAR中軸型脊柱關節炎管理建議》指出，治療應以預定的治療目標為指導，並且強調，免疫抑制治療的強化僅建議在醫生和患者確認存在殘餘炎症和其他因素（患者的其他情況）不影響強化治療的情況下才可啟動。可以看出，僅將ASDAS作為達標治療的指標仍存在不足，還應該考慮更多影響病情的因素，如患者的合併症。
應選擇何種指標作為axSpA臨床試驗的終點或達標治療的目標？
Alexis Ogdie教授提出，部分患者在影像學方面進展較慢，且影像學檢查結果存在解讀差異，可能不適合作為axSpA的臨床終點/治療指標，而生活質量（QoL）或許是一個良好指標。這包括了患者的工作能力、日常生活功能、社交能力、合併症、睡眠、疲勞、情緒、疼痛等方面內容。
目前，axSpA治療的主要手段包括非手術治療和手術治療（表1）3。然而，axSpA具有間歇性、慢性進展性和複雜性的特點，患者的身體功能和生活質量需要長期、規律和多維度（心理干預﹑疲勞、睡眠、社會環境等）的評估與管理4。因此，關注患者的整體狀況，對於病情改善或許更為重要。教授就此提出，達標治療中，應納入身體鍛煉、健康飲食、戒煙、睡眠管理、合併症管理等內容，制定全面、系統的患者管理計劃。
表1 axSpA治療的主要方式
Alexis Ogdie教授總結道，現階段，暫無足夠的證據支持在axSpA患者中應用達標治療。除了ASDAS，還應評估其他影響病情的因素，如患者的心理健康、社交功能等。制定治療計劃時，應基於患者和醫生的共同決策。
參考文獻：
1.鄧雪蓉, 張卓莉. 中軸及外周型脊柱關節炎（尤其是銀屑病關節炎）的達標治療: 國際工作組推薦2017年更新[J]. 中華風濕病學雜誌, 2017, 21(10):717-718.
2.Alexis Ogdie. ACR convergence 2022. oral presentation at 14th Nov.
3.徐衛東. 中軸型脊柱關節炎診斷和治療的專家共識(2019年版)[J]. 中華關節外科雜誌(電子版), 2019, 13(03):261-266.
4.全國衛生產業企業管理協會風濕病與分子免疫分會. 中軸型脊柱關節炎身體功能和健康生活質量綜合評估的中國專家共識[J]. 中華醫學雜誌, 2022, 102(35):2755-2762.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-