原發性骨髓纖維化（PMF）是骨髓增殖性腫瘤（MPN）的一種，是進展性惡性血液疾病，約半數患者因疾病進展死亡。如果未經有效治療，患者癥狀可持續加重，生活質量持續惡化。蘆可替尼是 JAK 通路靶向抑製劑，滿足縮脾，改善癥狀，延長生存和改善骨髓病理等多種治療目的。本文通過分享一例合併心功能不全的 PMF 患者一線使用蘆可替尼後獲得臨床獲益的病例，為臨床提供參考。
No.1
病例簡介
作者介紹
盧瑋
南昌大學第一附屬醫院
1. 病史簡介
患者男性，69 歲。因「反覆胸悶氣喘 1 年，加重 1 月」就診。查體：貧血貌，脾大，肋下 8 cm。
輔助檢查：
血常規：WBC 3.91 ×109/L、PLT 281 ×109/L、Hb 50 g/L、N 82.5%。有核紅細胞 0%，大血小板 35.2%。
LDH 447 U/L，BNP 4750.08 ng/ml。
胸腹部 CT：局限性肺氣腫，兩肺散在滲出，雙側少許胸腔積液；心臟增大；心腔密度減低，提示貧血；心包積液；肝脾腫大；肝多發囊腫，雙腎囊腫可能。
動態心電圖：1.全程為心房撲動伴快心室率，最小心室率 66 次/分；2.監測過程可見 T 波改變；3.不完全性右束支阻滯。
心臟超聲：雙房大，右室大，輕中度肺動脈高壓，心包積液，射血分數 60%。
骨髓細胞形態學：骨髓增生減低，未見小粒，油滴，粒系分葉核＞桿狀核，成熟紅細胞可見淚滴形。
骨髓細胞流式：髓系原始細胞比例不高，以中幼粒細胞及之後階段為主，未見分化抗原表達異常，部分細胞表達 CD56，嗜鹼性粒細胞比例增高。
骨髓活檢：纖維組織廣泛增生，粒紅兩系細胞散在或灶性分布，以偏成熟階段為主，巨核細胞增多，散在簇狀分布，部分細胞分葉少，少量淋巴細胞散在分布。
網狀纖維染色（MF-2）。免疫組化：CD34 個別+，CD117 少量+，MPO 粒細胞+，Lysozyme 部分+，CD42b 巨核細胞+，CD20 少量+，CD56 個別+，CD138 漿細胞+，CD30-。
基因：JAK2-V617F 陽性，86.73%。MPL 和 CALR 基因檢測陰性，髓系基因陰性。
MPN-10 評分：37 分。
2. 入院診斷
1、原發性骨髓纖維化（IPSS 評分 3 分，DIPSS 評分 4 分）中危 -2
2、肺動脈高壓
3、心功能不全
4、肝囊腫
5、腎囊腫
No.2
病史回顧
1. 診療經過
給予蘆可替尼 20 mg bid 治療。
2. 治療轉歸
患者血紅蛋白逐漸升高，血小板計數穩定，脾臟明顯縮小，MPN-10 評分降至 10 分。
那麼，回顧病例，患者原發性骨髓纖維化伴肺動脈高壓、心功能不全，如何選擇最優方案？蘆可替尼治療骨髓纖維化有哪些卓越療效？聽聽專家們怎麼說。
No.3
我的說說
專家介紹
王智
南京醫科大學附屬無錫第二醫院血液科 主任醫師
【王智說病例】
該病例為典型原發性骨髓纖維化患者伴肺動脈高壓，心功能不全等。原發性骨髓纖維化患者生活質量差，生存期短。JAK2 抑製劑能夠延長患者生存，有效改善患者生活質量，改善 MPN-10 中各項體質性癥狀，以及縮小脾臟。在可以移植的患者當中，JAK2 抑製劑的聯合使用也可以使原發性骨髓纖維化的移植療效得到進一步改善。患者肺動脈高壓和骨髓纖維化之間的關係可以進一步去挖掘的。蘆可替尼在目前原發性骨髓纖維化治療中有非常重要的地位，適應症也進一步擴展，比如 GVHD、急性早幼粒細胞白血病合併分化綜合征以及高炎症因子狀態。一部分患者進入造血衰竭期才被診斷，往往存在明顯的貧血、血小板減少，特別是血小板減少限制了蘆可替尼的使用，需要在臨床醫生和患者進行充分溝通的情況下，蘆可替尼從小劑量逐步謹慎增加劑量，使患者取得體質性癥狀、縮脾等臨床獲益。
專家介紹
宋強
山東大學齊魯醫院血液科 副主任醫師
【宋強說病例】
該患者的診斷是非常明確的原發性骨髓纖維化，臨床癥狀：貧血、脾大，骨髓病理纖維化 2 度，外周血可見淚滴樣紅細胞，乳酸脫氫酶增高，JAK2-V617F 陽性。診斷後完善 IPSS、DIPSS、DIPSS-PLUS、MIPSS70 評分，多個評分提示患者危險度分層評估為中危以上，根據指南，患者應該使用蘆可替尼治療。患者年齡 69 歲，暫不考慮移植，首選蘆可替尼治療，根據血小板計數給予足劑量 20 mg bid 治療。蘆可替尼作為 JAK2 通路抑製劑，一方面可以抑制細胞的增殖，一方面可以緩解軀體性癥狀。因此服用蘆可替尼有效改善癥狀，可以縮小脾臟，改善骨髓病理。該患者在治療過程中，血紅蛋白升高，血小板保持穩定，脾臟縮小明顯，MPN-10 癥狀評分明顯改善，達到治療目的，取得很好的治療效果。
專家介紹
鄧秀芝
威海市立醫院血液科 主任醫師
【鄧秀芝說病例】
患者老年男性，反覆胸悶氣喘 1 年，加重一個月，查體發現重度貧血，脾肋下 8 cm，伴肺動脈高壓，骨髓細胞形態學可見淚滴樣紅細胞，骨髓活檢纖維組織廣泛增生，網狀纖維染色 2 級，基因檢測 JAK2-V617F 陽性。根據患者臨床表現、體征、輔助檢查診斷為原發性骨髓纖維化。PMF 是一個進展性的惡性血液疾病，中位生存時間是 5.7 年，約半數患者因疾病進展死亡。如果不及時治療，患者癥狀可持續加重，影響生活質量。治療一般根據預後評分，低危患者如果有癥狀可以首選蘆可替尼治療；如果沒有癥狀可以觀察，每 3 ~ 6 個月進行癥狀評估。中危 -1 的患者可以觀察，有癥狀可以首選蘆可替尼治療。對於中危 -2 /高危的患者，可以首選異基因造血幹細胞移植；如果不做移植，血小板在 50 ×109/L 次以上，可以給予蘆可替尼治療。該患者預後評分是中危 -2，首選蘆可替尼治療，出現非常好的療效，血紅蛋白升高，脾臟明顯縮小，體質性癥狀明顯改善。
總結一下，骨髓纖維化是進展性的惡性腫瘤，惡性克隆基因突變預示患者可能存在更快進展的風險，診斷時應精確診斷分層。蘆可替尼是 JAK 通路靶向抑製劑，滿足縮脾，改善癥狀，延長生存和改善骨髓病理等多種治療的目。為最大化的蘆可替尼患者獲益，可及早一線使用蘆可替尼，用藥過程中注意監測其血液學毒性，正確認識其變化，合理調整蘆可替尼的劑量。
MCC 號 JAK20122298 有效期 2021-12-23，資料過期，視同作廢。
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內容審核：劉曄、張君
題圖來源：站酷海洛
