膽總管結石是臨床上常見的肝膽外科疾病，占膽石症患者的10%~15%，以膽囊結石繼發的膽總管結石為主。腹腔鏡經膽囊管膽道探查（LTCBDE）可通過膽囊管這一自然腔道治療繼發性膽管結石（SCL），必要時可以在膽囊管匯合部內擴張或微切開膽總管，既不破壞膽道的完整性，又可有效防止膽道狹窄，同時減少患者長期攜帶T管的痛苦，保護十二指腸乳頭，保留Oddi括約肌完整，有效避免腸膽反流導致的膽管炎、膽管結石甚至膽管癌的發生。
《腹腔鏡經膽囊管膽道探查取石的專家共識（2025年版）》旨在為臨床醫生提供規範的SCL圍術期管理及完成LTCBDE所必備的設備、條件及手術方法、技巧等相關知識，促進LTCBDE的普及、推廣，讓更多的患者獲益。
肝外膽管的應用解剖
肝外膽管包括膽囊和輸膽管道（肝左管、肝右管、肝總管、膽囊管和膽總管），終止於十二指腸乳頭。
1.肝左、右管和肝總管
肝左管較細長（長2~4cm），肝右管略為短粗（長1~3cm）。肝左、右管在肝門部匯合成肝總管，長約3cm，直徑0.4~0.6cm。肝總管在肝十二指腸韌帶中之右緣、在肝動脈之右側和門靜脈之右前方行走，肝總管前方有時有肝右動脈或膽囊動脈越過，肝總管下端與膽囊管匯合成膽總管。
2.膽囊管
膽囊管是膽囊頸部的延續部分，長3~4cm，直徑0.2~0.3cm。自膽囊頸部開始，向左與肝總管匯合成膽總管。膽囊管大多呈銳角開口於肝總管之右側，但常有變異，可開口於肝總管前方和後方或左側壁，甚至與肝總管並行向下開口於十二指腸後段或直接單獨開口在十二指腸；膽囊管也可很短甚或缺如。
3.膽總管
膽總管長4~8cm，直徑0.6~0.8cm，其長度因膽囊管與肝總管交匯位置的高低而有所不同，當膽總管下端有結石梗阻時，其直徑可明顯擴張，有慢性炎症者可變得異常狹窄。膽總管在解剖上可以分為四段：
①十二指腸上段：自肝總管與膽囊管匯合處起，至十二指腸上緣止，在肝十二指腸韌帶中沿右緣向下行走，其左後方為門靜脈，左側是肝固有動脈。如果膽囊管與肝總管匯合位置很低，則此段很短甚至無此段。
②十二指腸後段：在十二指腸第一段（球部）的後面下行，其後方為下腔靜脈，左側為門靜脈和胃十二指腸動脈。
③胰腺段：自十二指腸第一段之下緣起，至十二指腸第二段（降部）之後內側壁止，膽總管即自此處進入腸道。2/3人群此段膽總管貫穿在胰頭部的組織中通過，另1/3人群則在胰頭部後面的溝內下行。
④十二指腸壁內段：是膽總管在腸壁內斜行向下的部分，長約1cm，其中部擴大成肝胰壺腹，又稱Vater壺腹，出口處有括約肌（膽管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌）圍繞，稱為Oddi括約肌，這是調節膽、胰管開放及其內壓的總括約肌。出口處直徑0.2~0.3cm，其周圍黏膜稍隆起呈乳頭狀，稱為十二指腸大乳頭，又稱Vater乳頭，距幽門6~10cm。70%~85%人群膽總管壺腹部與胰管相互匯合、構成同一出口進入腸管，15%~30%人群主胰管單獨注入十二指腸。
4.膽囊三角
又稱Calot三角，是由膽囊管、肝總管和肝下緣構成的三角區，膽囊動脈、肝右動脈或副右肝管在此區內穿過。在膽囊管與肝總管匯合夾角之上方有一個淋巴結，即Calot淋巴結，這是手術尋找膽囊動脈和膽囊管的重要標誌。
【推薦意見1】術前應充分結合影像資料（特別是MRCP），了解膽囊管、肝總管、膽總管三者解剖關係，這對成功完成LTCBDE具有重要意義。（證據質量：A；推薦強度：強）
LTCBDE一期縫合手術適應證及禁忌證
適應證：膽囊結石排入膽總管的繼發性膽管結石，或原發性肝外膽管結石，結石直徑
絕對禁忌證：①心肺功能不全；②對於重症膽管炎合併感染性休克患者，應先行超聲引導經皮經肝穿刺膽囊或（和）膽道引流術，待炎症消退病情穩定（建議6~8周後）再行LTCBDE；③嚴重肝功能不全或凝血功能異常（國際標準化比值[INR]>1.5或血小板
相對禁忌證：①腹腔粘連嚴重；②膽囊管與肝總管並行過長；③膽總管結石直徑≥1.5cm;④嚴重膽囊管炎症；⑤術中探查膽管積膿、膽道黏膜充血水腫明顯。
【推薦意見2】嚴格掌握LTCBDE手術的適應證和禁忌證是確保安全實施手術的關鍵。（證據質量：B；推薦強度：強）
術前評估和術前準備
1.術前評估
術前全身狀況評估：對於年老體弱患有慢性疾病者，糾正治療後符合麻醉和手術條件者一般均能接受LTCBDE一期縫合術。
術前影像學評估：超聲、CT、MRI+MRCP是主要的評估方法，通過影像學檢查可了解膽囊管長度、匯入點、與肝總管的並行長度及匯入方位，膽總管結石數量、位置、大小，膽總管擴張情況及解剖變異。
2.術前準備
✧通常要求術前6小時禁食，術前2小時禁水。
✧一般不常規留置胃管。
✧一般不常規留置尿管，預計手術時間過長或年老體弱等情況可留置尿管。
【推薦意見3】LTCBDE應做好充分的術前評估及術前準備，術前是否留置胃管、尿管視情況而定，以確保手術順利實施。（證據質量：A；推薦強度：強）
手術方法
1.術野顯露及膽囊切除
【推薦意見4】清晰的術野顯露可避免膽囊切除時膽道損傷的發生，便於經膽囊管膽道探查的順利完成。（證據質量：A；推薦強度：強）
2.建立經膽囊管膽道鏡取石通道
【推薦意見5】建立經膽囊管膽道鏡取石通道至關重要，是經膽囊管探查膽道的前提。導航器或擴張球囊在引導膽囊管及膽總管縱行切開、判斷切開膽管的直徑及擴張膽管時具有重要作用，有助於經膽囊管膽道鏡取石通道的建立。（證據質量：A；推薦強度：強）
3.膽道鏡膽道探查及膽道一期縫合
【推薦意見6】膽道鏡選擇：膽囊管內徑≥5.0mm選用普通膽道鏡；膽囊管內徑3.0~5.0mm選用超細膽道鏡。對可疑膽管結石，超細膽道鏡更有應用價值。SCL患者選擇經膽囊管膽道探查安全可行。最低點的縫合至關重要，膽漏通常出現於此。（證據質量：A；推薦強度：強）
膽漏的預防及處理
膽漏的預防：①盡量小切開；②對於管壁較薄者應盡量選擇細且光滑的可吸收縫線；③應該採用細而密的間斷縫合；④切開的最低點是膽漏最常見位置，此處更應確切縫合；⑤如有膽道下端嚴重水腫，可考慮置入豬尾管，術後適時十二指腸鏡拔除。
膽漏處理方法：①保守治療：對於輕微的膽漏，可以採用引流、禁食、靜脈營養支持等保守治療方法，多數情況下膽漏會自行癒合。②內鏡治療：對於持續膽漏，可以通過內鏡下放置膽道支架或鼻膽管引流來減少膽道壓力，促進癒合。③手術干預：對於嚴重的膽漏、引流不暢導致泛發性腹膜炎，需要再次手術進行修補。
【推薦意見7】膽漏是LTCBDE最主要併發症之一，確切縫合是預防膽漏的關鍵，治療膽漏應根據具體情況選擇恰當的方法。（證據質量：B；推薦強度：強）
加速康復外科理念的應用
1.術前評估
【推薦意見8】應用加速康復外科理念對擬實施LTCBDE者做好充分的術前評估，可以改善患者的生理和心理狀態，更好地承受手術應激，提升手術安全性和患者的整體康復質量。（證據質量：B；推薦強度：強）
2.飲食管理
【推薦意見9】術前縮短禁食禁飲時間可以減少患者飢餓、口渴、緊張等不良反應，術後儘早進食有助於胃腸蠕動，快速康復。（證據質量：B；推薦強度：強）
3.術後活動
【推薦意見10】鼓勵患者早期離床活動，有助於患者呼吸、消化等多系統功能的恢復，具有降低肺部感染和下肢靜脈血栓的風險、促進胃腸蠕動、縮短排氣時間等優勢。（證據質量：A；推薦強度：強）
小結
SCL目前有多種治療方法，但每種方法均有一定局限性。本共識專家委員會依據循證醫學證據和臨床實踐經驗，對腹腔鏡經膽囊管膽道探查取石並一期縫合治療SCL的圍術期操作進行總結。該術式具有操作可行、療效確切及安全性高等特點。本共識明確了腹腔鏡經膽囊管膽道取石的適應證、禁忌證、操作流程及技術要點。目前該術式的臨床研究多為回顧性，未來需進一步開展前瞻性、多中心臨床研究，以提升證據等級。
來源：中國醫療保健國際交流促進會微創診療學分會,陳德興. 腹腔鏡經膽囊管膽道探查取石的專家共識(2025年版)[J]. 中國微創外科雜誌,2025,25(8):449-456.
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