「破」疼痛管理困境，新一代鈣離子通道調節劑重塑神經根型頸椎病治療格局

聚焦疾病現狀，多維評估夯實csr精準診療基石

➤ 多維評估體系，構築csr精準診斷

csr是由頸椎發生退行性改變或繼發性改變，對神經根產生刺激或壓迫進而導致的相應癥狀及體征，其診斷需綜合「癥狀、體征、影像、肌電圖」多維評估體系^1,2。

csr的臨床癥狀主要表現為²：1）單側或雙側沿神經根支配區的上肢麻木和（或）放射痛（特徵性癥狀）；2）頸部疼痛和發僵（最早出現癥狀），部分患者還伴有肩部、肩胛內側緣或胸背部疼痛；3）頸部活動時可有彈響感；4）上肢自覺沉重，無力；5）晚期可有肌萎縮及肌束顫動。

csr的體征檢查包括^2,3,4：1）受累神經根所支配區域感覺改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失；2）頸部僵直、活動受限；3）臂叢牽拉試驗、肩外展試驗、壓頸試驗/椎間孔擠壓試驗、頸部牽拉試驗、頭部叩擊試驗等有兩個或多個同時陽性結果；4）定位神經根受壓迫（在椎間孔區域為主）所導致神經損害的癥狀和體征（表1）。

表1. 定位神經根受壓迫所導致神經損害的癥狀和體征

csr的輔助檢查包括^2,4,5：1）x線，可用於評估頸椎病變。2）ct/三維ct，有助於評估導致神經受壓的病理性改變。3）mri，可用於檢測頸神經病變。4）emg，有助於區分頸神經根病與體檢不清楚的其他病變。

值得一提的是，《2015年神經根型頸椎病診療規範化的專家共識》特彆強調：csr的診斷需要臨床癥狀、體征和影像學檢查結果相互符合才能成立，並需排除胸廓出口綜合征等鑒別診斷²。

➤ 規範治療路徑，推動csr早期干預

目前，csr的治療包括非手術和手術治療。其中，非手術治療為csr的首選和基本療法，適用於診斷明確、癥狀較輕或出現時間較短的患者，具體治療方法包括：

1）物理治療：如頸椎牽引、針灸、推拿、紅外線頻譜照射、瑜伽、普拉提等^2,3,6。

2）藥物治療：有研究表明，csr的疼痛主要分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。在日本臨床實踐中，對於傷害感受性疼痛（炎性疼痛），一線治療通常採用非甾體類消炎鎮痛葯（nsaids）；而對於神經根損害導致的神經病理性疼痛（表現為自發性疼痛和痛覺超敏）則需使用針對性藥物干預，如針對神經病理性疼痛的鈣離子通道藥物等單葯治療或與nsaids聯合治療（如表2）^7-9。

表2. 神經病理性疼痛藥物治療推薦⁹

3）頸部皮質類固醇注射：可減少神經根炎症反應、抑制疼痛相關神經肽合成和釋放，但該療法為有創治療，且有產生嚴重併發症的風險^3,10。

4）心理治療：對於病程較長患者還應重視心理治療，必要時予抗抑鬱治療²。

手術治療為csr的進階治療之路，適用於持續劇烈頸肩臂部神經根性疼痛、非手術治療無效、出現肌肉萎縮等患者，主要包括頸前路開放手術、頸後路開放手術、以及經皮微創手術等。值得注意的是，手術治療患者可能會出現手術相關併發症，如食管穿孔、頸椎血管損傷、神經損傷等^2,11,12。

綜上所述，多項臨床實踐指南表明，尚缺乏明確的證據來確定csr的適用治療方案和時間，csr的分類也主要側重於對椎間盤退變、突出嚴重程度的描述，對治療方案選擇的指導意義不大¹³。此外，目前有關csr患者神經病理性疼痛治療藥物選擇的研究相對較少⁷，csr患者神經病理性疼痛的臨床治療仍存在未被滿足的需求。

有效緩解疼痛，新一代鈣離子通道調節劑開闢csr治療新賽道

近年來，鈣離子通道調節劑在神經病理性疼痛領域的應用取得顯著進展。以第三代鈣離子通道調節劑美洛加巴林為例，其能夠選擇性地結合電壓門控鈣離子通道的α2δ亞基，與α2δ-1亞基（更多與鎮痛作用相關）解離緩慢，與α2δ-2亞基（更多與中樞神經系統的副作用有關）解離快速¹⁴。這種差異化結合特性，使其實現「有效鎮痛」與「減少中樞不良反應」的雙重平衡。

美洛加巴林的出現是否可以破局csr患者神經病理性疼痛的臨床治療困境？近期，一項發表於pain and therapy（if=4.1）雜誌的多中心、隨機對照、開放標籤研究為美洛加巴林緩解csr患者疼痛癥狀提供了關鍵循證證據。該研究納入143例csr上肢疼痛患者（視覺模擬評分[vas]≥40mm），以1:1隨機分配至美洛加巴林聯合nsaids組與單獨nsaids組，結果顯示⁷： 

12周時，與單獨nsaids組相比，美洛加巴林聯合nsaids組上肢疼痛數字等級評定量表（nrs）評分較基線顯著降低（-2.63，95%ci：-3.14~-2.11，p＜0.001 vs. -1.07，95%ci：-1.62~-0.53，p＜0.001），組間差異為-1.55，95%ci：-2.31~-0.80，p＜0.001。

12周時，與單獨nsaids組相比，美洛加巴林聯合nsaids組nrs評分應答率顯著提高，改善≥30%的患者比例分別為71.7% vs. 39.6%；改善≥50%的患者比例分別為58.3% vs. 22.6%（p均<0.001）。

圖2. 第12周上肢疼痛nrs評分應答率

安全性方面，美洛加巴林聯合nsaids組常見的藥物不良反應為已知的嗜睡和頭暈，且多為輕至中度。

該研究首次證實了新一代鈣離子通道調節劑美洛加巴林聯合nsaids可顯著改善csr患者神經病理性疼痛，且應答率高、安全性好，為csr患者的臨床治療開闢了新賽道。

張在強 教授

• 醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師
  

• 首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心神經肌肉病學科主任

• 中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組副組長

• 中華醫學會神經病學分會神經病理學組委員

• 北京醫學會罕見病學會委員

• 中國罕見病聯盟神經系統罕見病專業委員會常務委員

• 北京神經科學學會周圍神經與疾病委員會副主任委員

• 主要專業方向：周圍神經與肌肉疾病、腦白質病、神經遺傳性疾病和罕見病的診斷與治療，神經系統疑難疾病臨床病理診斷和管理

• 在brain、annal of neurology、neurology、journal of neurology和 cell report medicine 等期刊發表研究論文70餘篇。

張在強教授

在「低頭族」泛濫的當下，csr以高發病率和逐漸年輕化的趨勢，成為懸於現代人群頭頂的「達摩克利斯之劍」，尤其是csr伴發的神經根性疼痛如同附骨之疽，不僅嚴重影響患者生活質量和工作效率，更是給整個社會帶來沉重的經濟負擔。

從診斷角度來看，csr的精準判定依賴於癥狀、體征、影像、肌電圖等多維評估體系，同時還要警惕胸廓出口綜合征、其他類型頸椎病等易混淆疾病的鑒別診斷陷阱。從治療層面來看，傳統非手術治療的療效不足和不良反應瓶頸、手術治療的風險殘留、以及csr神經病理性疼痛的藥物選擇有限等，使csr迫切需要更安全、更有效的創新治療方案。

第三代鈣離子通道調節劑美洛加巴林猶如破曉的鎮痛啟明星，以「選擇性錨定α2δ亞基」的分子級精準調控，在抑制疼痛信號傳導與規避中樞不良反應之間實現完美平衡。其治療csr疼痛的臨床數據顯示，美洛加巴林聯合nsaids可顯著改善csr患者神經病理性疼痛，且改善＞50%的患者比例顯著高於單獨nsaids治療組，同時安全性良好，為csr患者點亮了從「疼痛纏身」到「輕鬆抬頭」的希望之光。期待未來，隨著循證醫學證據的不斷積累，這一創新療法能夠早日獲批用於csr，助力更多患者告別「低頭痛」，重獲「抬頭人生」。