胸腔鏡手術需要單肺通氣技術提供良好的手術視野，一般是通過置入雙腔支氣管導管和支氣管封堵器進行單肺通氣，由於支氣管封堵器具有操作方便、有效管腔大、氣道損傷小等優勢，近年來被大量應用於胸腔鏡手術。
現在臨床麻醉中常規使用的支氣管封堵器型號有5號、7號和9號。下圖是支氣管封堵器型號及可搭配的氣管導管型號：
在臨床工作中，胸腔鏡手術中通常採用氣管導管內放置封堵器來進行肺隔離，但是在一些小兒、氣道狹窄以及科室沒有配備小於3.8mm的纖支鏡但又需要使用7.0以下的氣管導管時，我們可以採用支氣管封堵器管外封堵的方法來進行肺隔離技術。
支氣管封堵器管外封堵的氣道管理方式，因其不佔用有效的氣管導管通氣空間，不會出現纖支氣鏡與封堵器共用氣管導管的情況，有利於纖支鏡的定位和封堵器的調整，方便術中吸痰，對患者的有創操作較雙腔氣管插管技術損傷小，對於術後要帶管返回ICU的患者可以省去術後換管的操作並減少換管風險。
支氣管封堵器管外封堵操作方法有兩種：
第一種方法：先在可視喉鏡下插入氣管導管，當氣管導管的第二條黑線剛通過聲門即停止繼續推進氣管導管（這主要是為了既能保證氣管導管在總氣管內，又能使氣管導管遠端與隆突間保留一定的距離，從而便於纖支鏡的置入和調整），然後通過氣管導管置入纖支鏡，再通過導管外側放置封堵器並調整定位。
第二種方法：先在可視喉鏡下插入支氣管封堵器，然後再插入氣管導管，通過氣管導管置入纖支鏡並調整定位。
良好的肺萎陷是保證胸腔鏡手術順利完成重要的一部分。肺萎陷的定義：是指原已充滿空氣的肺組織因空氣喪失而導致肺泡塌陷關閉的狀態
肺萎陷的過程，主要有兩個階段：第一個階段是快速塌陷期：術側胸膜開放與空氣連通後，肺固有彈性回縮力作用促進肺萎陷，持續到小氣道關閉，大約60s；第二個階段是肺內氣體吸收期：小氣道關閉後，肺內殘餘氣體依賴自身彌散和吸收。
肺萎陷效果判斷主要採用以下兩種方法來判定：
第一種判定方法是肺萎陷評定方法：肺萎陷評分(lung collapse scale，LCS)，0分(無肺萎陷)～10分(肺完全萎陷);
第二種判定方法是Campos肺萎陷分級，分為優、良、差三個等級，優：術側肺完全萎陷，術野暴露滿意，無需術者干預；良：術側肺基本萎陷，肺內殘存部分氣體，但肺無通氣，術野暴露較滿意；差：術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作，需術者干預。
快速讓肺萎陷的方法有以下幾種：
1.吸入純氧，徹底去氮，單肺通氣前最好不使用空氧混合，純氧更容易被血液吸收，氮氣溶解度低，可能減緩肺萎陷第二階段肺內氣體的吸收;肺泡中混入氮氣能夠降低氧分壓，可引起缺氧性肺血管收縮反應，加上體位的影響，手術側肺血流灌注減少，肺萎陷延遲。
2.胸膜腔打開時再開始單肺通氣，開放非通氣側肺，研究表明,手術開始切皮即刻脫開呼吸機暫停通氣2min：外科切皮至胸膜腔打開大約2min，暫停通氣2min，不會吸入空氣，而且利用前面純氧通氣去氮的成果，既可以維持氧合，又能夠促進肺內氣體吸收，加速肺萎陷（該方法縮短單肺通氣時間的同時，減少了被動通氣時間）。
3.增加非通氣側肺的血流＋提高心輸出量（CO)，可以採用靜脈注射麻黃鹼6mg的方法；
4.使用支氣管封堵器進行持續的氣道吸引，可以通過輸液針T管連接來解決吸引管與封堵器匹配問題，如下圖所示：
需要注意的是：若胸膜腔未打開就已開始單肺通氣則不利於患者肺萎陷，由於通氣側縱膈移位加上胸膜腔密閉會共同導致非通氣側肺存在被動通氣，通氣量中位數為134（65-265）ml，越早進行單肺通氣，吸入通氣側的空氣也越多，則越不利於肺的萎陷。
另外，對於支氣管封堵器放置禁忌症的患者應避免使用支氣管封堵器管外封堵的方法，以下是常見的4種支氣管封堵器放置的禁忌症：
1.濕肺，對側肺潛在污染風險；
2.中央型肺癌，全肺切除術；
3.手術靠近封堵氣囊，上葉袖狀肺葉切除術；
4.右肺手術，但右肺上葉支氣管開口較高，與隆突水平或位於隆突上方的患者。
總之，支氣管封堵器管外封堵法應用在胸腔鏡手術中封堵效果確切，纖支鏡下定位簡單方便，而且對使用年齡沒有限制，為臨床麻醉提供一種可選擇的單肺隔離技術。
宣威市中醫醫院麻醉科 王興耀
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