走進中醫 | 從「五辨」思維的角度來辨識糖尿病潰瘍的病機

2023年12月02日18:50:05 健康 1522

糖尿病潰瘍是糖尿病的主要併發症之一,屬於慢性難愈性創面。據國際糖尿病聯盟統計,目前全球約有5億糖尿病患者。

糖尿病潰瘍是導致糖尿病患者死亡風險升高、生活質量降低、醫療花費沉重的重要原因,糖尿病足潰瘍則是造成糖尿病截肢的最主要原因。

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在中國,由於糖尿病足潰瘍而進行過截肢的患者占糖尿病患者總數的19.03%,手術後5年內的病死率接近40%。

「五辨」即辨病、辨症、辨證、辨人、辨機,是李燦東教授在長期臨床實踐中總結提煉出的一種基於整體觀念的新的理論思想。

李教授提出從「五辨」思維探討中醫臨床思維,並將「五辨」思維觀點應用到膽石症痤瘡、腫瘤等疾病中,不僅從病、症、證不同角度考慮疾病的特點。

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又將時間、地點、個體差異與疾病發生髮展的全過程考慮在內,使中醫的診斷更加全面化、系統化、個體化,為醫者開闢了新的診療思路。

因此,運用「五辨」思維,從整體觀念角度重新認識糖尿病潰瘍,明確其發展趨勢及內在機制,可以為臨床診斷及治療糖尿病潰瘍提供理論依據。

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辨病以全面認識糖尿病潰瘍的發展過程

病是對疾病發生髮展全過程的概括,《五十二病方》中最早以疾病分類,是辨病的基礎。

黃帝內經》中則從病因病機等方面闡述疾病300餘種,直至《傷寒雜病論》初步確定了辨病論治體系。

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清代徐靈胎曾提出:「欲治病者,必先識病之名」,若能準確把握疾病類型,則能提前預測疾病的演變及預後轉歸,截斷病程傳變的途徑,以起到既病防變、既變防傳、瘥後防復之效。

辨病一般包括病有中西、病有因果、病有新久、病有善惡4個方面。

糖尿病潰瘍是在糖尿病這一疾病的基礎上發展而來的外科潰瘍,多發生在糖尿病慢性併發症期,是皮膚或黏膜表面組織的局限性缺損、潰爛,表面常有膿液、壞死組織或痂皮覆蓋。

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正如《諸病源候論》所云:「消渴病日久毒邪壅滯於筋脈,留連於肌肉,最終發病為癰疽」。

在臨床治療糖尿病潰瘍的過程中,除控制感染、傷口減壓、清創以外,控制血糖也是促進潰瘍癒合的關鍵。

糖尿病潰瘍是糖尿病的繼發病症,若能在糖尿病潰瘍初見端倪時就積極治療,防止潰瘍惡化甚至發展為壞疽,則預後相對良好。

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對病情進行分級可以很好地判斷創面預後,有助於醫者評估病情危險程度及制定診療計劃。

糖尿病足潰瘍的Wagner分級法即是以機體組織抗感染能力及壞疽病變的性質、範圍、深度作為分級的依據及說明被感染的嚴重程度。

其中0級為有發生潰瘍危險因素的足,5級為出現全足壞疽屬於無法挽回之階段,其預後兇險。

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中醫對於糖尿病潰瘍的辨證分型中,0級為單純氣陰虧虛,而4級和5級為氣血陰陽不足,較為難治。

目前中西醫結合臨床研究的一種普遍認同的模式為「病證結合」,「病」不僅指的是西醫病名,還包括中醫的「病」,「證」為中醫證型。

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「病證結合」模式既選擇了行業公認的西醫疾病指標,同時也與中醫「辨證」相結合,是疾病共性規律和患者個體特徵的有機結合。

在此基礎上明確辨析中西醫病之異同點,確定疾病的因果關係、病之新久、善惡的不同,可以更好地劃定疾病的範圍,明確治療方案,預防病情傳變。

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辨症以明確疾病的診斷

症是疾病的外在表現,也是中醫診斷的主要依據,「症」除了癥狀、體征以及現代化醫學的各種檢測指標外,還包括其他與疾病診斷相關的因素,如地理位置、氣候條件等。

當單個或者一組癥狀出現時,直接選用快速、便捷的對症藥物治療,能使癥狀迅速緩解。症的輕重有助於把握疾病主次矛盾,症的真假及偏全,是明確診斷的重要依據。

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我們可以從宏觀、中觀、微觀3個不同角度入手,以提高對四診信息收集與判斷的準確性及規範性。

《外科啟玄·明瘡瘍標本論》曰:「天地六淫之氣,乃風寒暑濕燥火,人感受之則營氣不從,逆於肉理,變生癰疽疔癤」。故糖尿病潰瘍的發病,與季節、氣候等均有一定的相關性。

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《醫宗金鑒·外科心法要訣·足部》中對糖尿病潰瘍的癥狀有詳細的描述:「初生如粟,黃泡一點,皮色紫黯,猶如煮熟紅棗,黑氣蔓延,腐爛延開,五指相傳,甚則攻於腳面,猶如湯潑火燃」。

在以糖尿病為基礎疾病的背景下,按創面深度來看,糖尿病潰瘍初期潰瘍僅局限於皮膚層,臨床上可見表皮破損、水泡、顏色較淺並發紅色火山狀瘡口等。

之後侵入韌帶、肌腱、深筋膜等,可見深晦色的瘡口,進一步形成深部潰瘍伴有膿腫、骨髓炎,此時創面已呈黑色,最後形成壞疽甚至累及全足。

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患者常出現患肢麻木、瘙癢、疼痛、間歇性跛行、足部紅腫糜爛等癥狀。隨著現代醫學的發展,辨症除了中醫望聞問切外,還應將臨床檢測指標結合來看。

如,通過空腹血糖隨機血糖糖化血紅蛋白等臨床指標確定患者存在糖尿病;通過踝肱壓力指數測試下肢血壓與血管狀態。

下肢血管超聲多普勒檢查下肢血管狹窄、斑塊病變部位及血流狀況;X線平片等觀察潰瘍的程度,是否有骨質的侵犯;經皮氧分壓對肢體供血做出定量評估。

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通過這些微觀表徵的辨別,可以更好地把握疾病所屬階段,判斷病情輕重,使中醫的研究更加可視化、具體化,從而對症治療。

辨證以辨識糖尿病潰瘍不同病理階段辨證施治是中醫學的精髓,不僅是基礎理論的核心內容,也是指導臨床診斷及處方用藥的法則。

證隨著疾病的發展變化,處在動態變化之中,因此要關注證的有無、輕重、緩急、主次、真假、演變、兼雜等進行綜合考量。

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中醫對糖尿病潰瘍的辨證強調將全身辨證和局部辨證相結合,全身辨證主要是辨陰證陽證,局部辨證包括腫、痛、癢、膿、麻木等,是潰瘍辨證的關鍵。

總的來說,辨證需要辨識證的陰陽、虛實、兼夾主次、病位等。陰陽是外科辨證的總綱,《瘍醫大全·論陰陽法》云:「凡診視癰疽,施治,必先審陰陽,乃醫道之綱領」。

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糖尿病潰瘍

從病勢來看,糖尿病潰瘍中發病較急、變化較快者為陽;發病緩慢、變化緩慢者為陰。從病位來看,潰瘍位置較為表淺,仍處於皮肉之間者為陽;潰瘍侵入筋骨、關節囊者為陰。

從潰瘍局部腫勢來看,腫脹高起、根腳收束者多為陽;漫腫塌陷、根腳散漫者多屬陰。從瘡面顏色來看,肉芽紅活而潤實者屬陽;肉芽蒼白鬆軟者多屬陰。

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辨清證的虛實對於處方用藥同樣具有重要意義。糖尿病潰瘍的形成多出現在糖尿病後期,疾病纏綿難愈,消耗正氣,此時機體功能狀態以虛為主。

然而筆者在臨床實踐中發現,對於糖尿病潰瘍這種慢性創面,隨著病程的延長、膿液的排出、局部和全身正邪的鬥爭,其局部的病理狀態更加複雜。

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既有正氣的消耗和損傷,也可能兼有病邪或病理產物的殘留,從而表現為虛實夾雜的狀態。

故糖尿病潰瘍總體來說屬於本虛標實之證,以氣血陰陽虧虛為本,以濕熱、邪毒、血瘀為標。

通過對糖尿病潰瘍病位病性等特點進行綜合考量,可將其分為寒濕阻絡證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證、熱毒傷陰證和氣陰兩虛證。

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辨證為中醫所特有,可以明確糖尿病潰瘍的動態性質,也是治療的前提,對理論及臨床應用都具有重要作用。

證不是一成不變的,我們應當以動態、發展的眼光去分析辨別不同的證型。辨人以發現糖尿病潰瘍易感人群辨機。

即辨病機,疾病的發生髮展是一個動態變化的過程,病機可以反映病因、病性及疾病的內在機制,通過辨病機可以掌握疾病的趨勢,具有重要的作用。

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血脈瘀阻是糖尿病潰瘍的主要病機,在此基礎上,多種損傷機制相互作用,各醫家又有不同的認識。目前對於糖尿病潰瘍的病機認識主要可以分為絡病學說、玄府理論和臟腑學說

糖尿病潰瘍久、頑、瘀、雜的特點與中醫絡病纏綿難愈的特徵相似。毒邪損絡,瘡口腐肉不祛,濕毒蘊結,經脈不行,肉芽不鮮,或餘毒流竄深入絡脈,則病情危重。

辨機是「五辨」的綜合體現,是對疾病動態性的掌握,通過辨病機可以準確掌握疾病的病位、病性、病因和疾病發生髮展變化的內在機制。

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糖尿病潰瘍是慢性難治性疾病,在疾病早期確定糖尿病潰瘍的狀態是診療的關鍵。

從「五辨」思維角度重新審視糖尿病潰瘍的發生髮展過程,辨病有助於理清疾病的病理特點,從整體把握疾病發生髮展的全過程;辨症能分析疾病的臨床特徵。

準確收集四診信息以幫助疾病的診斷;辨證有助於明確疾病的治療,進而指導選方用藥;辨人可以從個體化角度審視疾病的發病規律,制定對應的診療方案。

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辨機則有助於把握疾病的機制,體現了中醫治病的整體觀念和個體化治療的思想。臨床病證變化多端,病機又複雜多變,單一的辨證論治不能全面審視疾病。

將「五辨」思維運用到中醫理論及臨床實踐中,可以實現整體、動態、個體化的診療,對於提高診斷準確性及臨床療效均具有重要意義。

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