俯卧位通氣有助於改善存在中重度急性呼吸窘迫綜合征、需要氣管插管的COVID-19患者預後，但其在清醒的、非氣管插管COVID-19患者中的影響作用尚不確定。近日，一項發表於BMJ的系統回顧和薈萃分析提示，俯卧位通氣對後者同樣可顯著降低清醒COVID-19患者的氣管插管風險，但對死亡率、ICU住院時間等其他次要終點沒有顯著影響。
俯卧位通氣，清醒患者也適用嗎？
對於接受氣管插管、機械通氣的中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，俯卧位有助於減少通氣/血流異質性，增加膈肌附近重力依賴區肺泡通氣，增加氣道分泌物引流等。國內外研究已明確俯卧位通氣在中重度ARDS患者治療中的重要地位，可有效改善患者氧合、縮短重症監護病房（ICU）住院時間和機械通氣時間，降低28天和90天病死率。
因此，2020年發布的《拯救膿毒症運動：成人重症COVID-19患者管理指南》建議，危重型COVID-19患者可採取每天12～16小時的俯卧位通氣。
儘管有高度確定性的證據表明，接受有創通氣治療的中重度ARDS新冠患者採用俯卧位通氣有助於改善預後，但尚不清楚俯卧位通氣對自主呼吸、非插管的清醒COVID-19患者是否也有獲益，已有研究顯示，對於接受經鼻高流量氧療及無創通氣的清醒COVID-19患者，俯卧位通氣也可以改善氧合併減少呼吸努力，有助於降低自發性肺損傷的發生風險。
2022年12月發表於《英國醫學雜誌》（BMJ）的一項系統綜述和薈萃分析，納入了17項研究、2931例低氧性呼吸衰竭、非插管治療的清醒COVID-19患者（其中12項偏倚風險較低，5項存在不同程度偏倚風險），研究的主要結局是氣管插管，次要結局是死亡、無呼吸機天數、ICU住院時間、氧療模式升級、氧合和呼吸頻率變化以及不良事件等。
研究結果顯示：清醒俯卧位通氣和常規治療患者的氣管插管率分別為24.2%和29.8%，清醒俯卧位通氣的氣管插管風險降低17%（相對危險度：0.83，95%CI：0.73～0.94；確定性高），這相當於在每1000名患者中，插管次數減少了55次（95%CI：87～19次）。
然而，俯卧位通氣對其他次要結局並沒有顯著影響，清醒俯卧位通氣和常規治療患者的死亡率分別為15.6%和17.2%（相對危險度0.90，95%CI：0.76～1.07；高確定性），無呼吸機天數差異為0.97天（95%CI：-0.5～3.4；低確定性）、ICU住院天數差異為-2.1天（95%CI：-4.5～0.4天；低確定性）、住院時間差異為-0.09天（95%CI：-0.69～0.51天；中度確定性）、氧療模式升級發生率分別為21.4%和23.0%（相對危險度1.04，95%CI：0.74～1.44；確定性低）。
與清醒俯卧位相關的不良事件並不常見。
貝葉斯薈萃分析顯示，清醒俯卧位的氣管插管獲益概率很高（平均相對風險0.83，95%CI：0.70～0.97；相對風險＜0.95的後驗概率為96%），但死亡率的獲益概率較低（平均相對風險0.90，95%CI：0.73～1.13；相對風險＜0.95的後驗概率為68%）。
這項系統回顧和薈萃分析結果顯示，與常規護理相比，清醒俯卧位與COVID-19所致低氧性呼吸衰竭成人氣管插管風險降低相關。平均每1000名患者可減少插管55次。但清醒俯卧位通氣對死亡、無呼吸機天數、ICU住院時間、氧療模式升級等次要結局幾乎沒有影響。
研究人員指出，清醒俯卧位通氣如何減少氣管插管的機制仍不確定。他們認為堅持更長時間的俯卧位通氣可能是影響結局的關鍵因素。該研究的亞組分析中，俯卧位通氣≥5小時的患者獲益更顯著（RR 0.78），而俯卧位通氣＜5小時的患者獲益不太明顯（RR 0.92）。
與清醒患者不同的是，氣管插管患者往往需要鎮靜治療，俯卧位通氣時間更長。研究人員認為通氣時間的長短可能對死亡率等次要結局也有重要影響。
俯卧位通氣，怎麼做？
危重症患者往往涉及人工氣道、監測導管、靜脈導管、ECMO導管、引流導管等複雜情況，在俯卧位通氣前，需要進行充分的評估和準備，具體的卧位通氣操作流程可參考中華醫學會重症醫學分會重症呼吸學組制定《危重型新型冠狀病毒肺炎患者俯卧位通氣實操流程》。
△危重型新型冠狀病毒肺炎機械通氣患者俯卧位安全評估流程
△危重型新型冠狀病毒肺炎機械通氣患者俯卧位實施流程圖
對於清醒的COVID-19患者，俯卧位通氣則相對簡單許多，我們可以取一個枕頭墊在胸腹部，保持一個舒服的俯卧位姿勢。要讓自己趴得舒服、不憋氣，盡量趴到足夠長的時間，如上文所述至少要≥5小時/每天。不過，這≥5小時可以分成3～4次，也就是每次趴1～2小時。
同樣，存在以下情況的患者，需謹慎使用俯卧位通氣：
1、嚴重血流動力學不穩定；
2、顱內高壓；
3、活動性出血；
4、頸椎、脊柱損傷需要固定；
5、未固定骨折；
6、骨科術後限制體位；
7、近期腹部手術需限制體位或腹部嚴重燒傷；
8、妊娠；
9、顏面部創傷術後；
10、不能耐受俯卧體位；
11、有靜脈血栓的患者；
12、俯卧位血氧指數反而惡化的患者；
13、有心律失常、放置起搏器的患者；
俯卧位通氣，安全嗎？
通常情況下，清醒俯卧位通氣是安全的，很少發生不良事件，常見不良事件包括導管移位、不適感、噁心和皮膚破裂等。
例如，上述系統回顧和薈萃分析中，清醒俯卧位通氣患者（n=1469）中報告最多的不良事件是導管移位（2.5%）、疼痛或不適（2%）、噁心和嘔吐（1.2%）、皮膚破損或壓瘡（0.7%）。
機械通氣患者俯卧過程中發生嚴重併發症的風險更高，包括人工氣道移位或脫落、急性循環衰竭（各種原因引起的心搏驟停）。常見原因包括：隨著體位的改變，醫療設施、呼吸管路和引流管可能因為牽拉導致導管移位；固定不當，重力引起的導管移位、脫落等。俯卧時若發生人工氣道移位、脫落，短時間內難以更換；且俯卧位無法有效實施心肺復甦（CPR）等急救操作。此外，俯卧位通氣超過12小時可能導致受壓部位出現皮膚壓瘡，肩部及上肢位置不當可能導致神經損傷。
▌參考文獻：
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